严重创伤性血胸的外科治疗及围手术期处理

　　　作者：李英杰,于长海,张文,俞建琦 作者单位：解放军总医院第一附属医院 胸心外科，北京 100037

　　【摘要】 目的 探讨严重创伤性血胸(出血量>1 500 ml)的外科治疗及围手术期处理策略。方法 总结21例严重创伤性血胸患者的手术治疗过程及围手术期处理方法。结果 21例患者中，20例治愈，1例死亡，死亡率5%。手术时间平均94(70～130)min;术中清除胸内积血量平均1 860(1 550～3 450)ml;术后留置胸腔闭式引流管平均4.5(4～6)d;恢复时间13～15 d。术后无严重并发症。结论 术前快速补充血容量、及时开胸止血、术中输血和自体血回输是治疗严重创伤性血胸的关键。

　　【关键词】 创伤性血胸 开胸止血术 自体血回输

　　Surgical and Perioperative Treatment of Massive Traumatic Hemothorax

　　(Department of Cardiothoracic Surgery, First Affiliated Hospital of PLA General Hospital, Beijing 100037, China)

　　Abstract： Objective To study the principles of surgical and peroperative treatment of the massive traumatic hemothorax (bleeding volume>1 500ml). Methods Analysis was conducted on the surgical and peroperative treatment of 21 patients of massive hemothorax. Results Among the 21 patients, 20 recovered and the other one died. The mortality was 5%. The average operation time was 94 (70-130) min. The average volume of bleeding was 1,860 (1,550-3,450) ml. The average thoracic drainage time was 4.5 (4-6) d. And the average recovery time was 13-15 d. No postoperative complication was found. Conclusion Early diagnosis, rapid preoperative liquid transfusion, rapid operation and autoblood transfusion are the key steps to the treatment of massive traumatic hemothorax.

　　Key words： traumatic hemothorax; thoracotomy hemostasis; autoblood transfusion

　　血胸是胸部创伤严重并发症之一，其来源主要有肺组织裂伤、胸壁血管损伤和心脏大血管损伤。当大量出血时(出血量>1 500 ml)患者常常出现失血性休克，危及生命，应立即行开胸探查[1]。血胸的外科治疗目的是：防止休克、控制出血、清除积血、促使肺组织复张。创伤导致的严重的胸腔进行性出血，因出血速度快、出血量大随时会危及患者生命。因此迅速建立静脉通道给予输血补液、剖胸探查止血和自体血回输，密切观察围手术期病情的变化，在整体治疗中起到关键作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2006年2月—2007年1月我科收治血气胸患者共87例，其中21例急诊入院的出血量达到1 500 ml 以上，属于严重创伤性血胸。损伤部位：肋间血管损伤5例，肺血管损伤3例，肺裂伤10例，心脏损伤2例，膈肌损伤1例。患者均为男性，年龄20～32岁，中位年龄26.3岁。其中开放性血胸17例(刀刺伤)，闭合性血胸4例(坠落伤)，病史30 min～3 h。

　　1.1.1 临床症状 全部病例均为急诊入院，其中17例意识清楚，心电监护示：呼吸、脉搏逐渐增快，血压持续下降，及时补液、输血，效果仍不明显，血压回升较慢。急诊血常规示：血红蛋白、红细胞计数测定低于正常值;4例处于昏迷状态，2例有呼吸道积血。

　　1.1.2 影像学表现 急诊X线片显示胸膜腔有大量积血且积血超过肺门，属于严重创伤性血胸。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 诊断有进行性出血者，尽量减少长时间的门诊检查，迅速建立静脉通道及中心静脉置管快速补液、输血，备好肾上腺素、多巴胺、间羟胺等药物，及时抗休克治疗。本组4例行常规低位胸腔闭式引流术;2例因有呼吸道积血，气管切开急救。

　　1.2.2 全部病例麻醉采用双腔气管插管，静脉复合全身麻醉。侧卧位，患侧向上。紧急剖胸探查，术中严密监测血氧饱和度，必要时可间断双肺通气，用吸引器迅速吸出胸膜腔积血和血凝块，寻找出血部位，电凝血管断端和周围组织。止血完毕探查其他脏器有无损伤，酌情予以修补。最后用氯己定加生理盐水反复冲洗胸腔，放置胸腔闭式引流管，缓慢胀肺，排除胸腔气体，关闭胸腔。术中若输血量过多可行自体血回输，本组有闭合性血胸4例采用了自体血回输，回输方法为根据胸片情况估计胸腔内出血量，按500 ml 血液加入肝素0.2 ml，血液引出后经20 μm 微栓滤器储存至无菌瓶内，用输血器回收[2]。

　　1.2.3 围手术期要严密观察循环参数变化及呼吸道症状，防止分泌物堵塞呼吸道。出现呼吸衰竭征象者(本组有4例)应行呼吸机辅助呼吸、心电监护、定时血气分析、中心静脉压测定及记录每小时尿量、及时调整潮气量、更换呼吸管道、预防感染，并适时掌握撤机时机。

　　2 结果

　　本组手术中1例因心脏贯穿伤失血过多而死亡，此病例X线片显示：心包填塞、血气胸，入院时呼吸急促，心搏微弱;其余20例手术顺利，治愈出院。平均手术操作时间94(70～130)min，术中清除胸内积血量平均1 860(1 550～3 450)ml，术后留置胸腔闭式引流管4.5(4～6)d，恢复期为13～15 d，未出现严重并发症。随访4～15个月，胸片显示肺膨胀良好，无明显胸膜增厚。

　　3 讨论

　　严重创伤性血胸及时诊断对于抢救成功及减少术后并发症非常重要。患者急诊入院后，询问病史，有无出血性疾病、血小板减少性紫癜、凝血功能障碍等，同时通知手术室做好开胸准备。如果有明确的胸部受伤过程，往往不难做出血胸的判断。入院检查不宜太繁琐，应针对最威胁患者生命的伤情进行。

　　创伤性血胸的主要受伤部位有[3]：(1)心脏和大血管损伤;(2)肺挫裂伤;(3)肋间血管或乳内动脉血管损伤。在开胸探查时，要重点检查这些部位。但严重胸外伤时，患者往往不止一个部位受伤。术中一定要仔细检查周围脏器有无损伤。值得注意的是止血后不可急于关胸[4]，在低压状态下关胸不可靠，应等待血压回升到相对正常状态、确定无明显出血方可关胸。本组有1例患者止血20 min 后又发现肋间血管有出血现象，紧急电凝止血，避免了二次开胸。

　　通常失血量<500 ml 的非进行性血胸，可只考虑放置胸腔闭式引流管。但有以下指征的要果断的行开胸探查止血手术：(1)胸腔穿刺1次抽出不凝血1 000 ml 以上;(2)胸腔闭式引流出血量(>200 ml/h)，持续3h以上且血压不稳定者;(3)积极抗休克、补充血容量，血压仍不能维持，脉搏、呼吸及失血症状无改善者;(4)钝性伤导致血胸，因出血原因复杂，建议积极开胸止血[3]。

　　严重血胸患者一方面急性失血表现休克征象;另一方面因血液在胸腔内潴留或积存压迫心脏和肺，同时会表现呼吸及循环功能紊乱征象[1]。因此迅速建立静脉通道给予输血、补液，在抢救中很关键。本组全部病例术前均置两个静脉通道补充血容量，为手术赢得了时间。

　　严重创伤性血胸一旦确诊，应立即补充血容量，必要时立即行开胸探查止血。手术越及时，效果越好。第一，大量血胸可引起急性循环血量减少，产生出血性休克。因胸腔内大量积血压迫肺组织使得通气减少，纵隔移位影响回心血量，导致急性呼吸、循环功能紊乱。开胸手术可迅速清除胸腔内积血，找到出血点，彻底止血，患者呼吸、循环功能迅速改善[5]。第二，胸腔内积血利于细菌繁殖，有可能发生胸腔感染。所以，开胸手术不仅能彻底止血，而且可以清除胸腔内积血，防止肺脏活动受限，降低胸腔感染发生率。第三，严重创伤性血胸往往是心脏或大血管损伤。出血量大且迅速，多为致命性，并且很难自行止住。我们注意到，即使是肋间血管损伤，术中出血也较快速，不易因输入止血药物而快速停止。所以，一旦怀疑胸腔大量出血，要果断行开胸探查止血手术。本组病例均术前给予输血、补液，纠正血压，为急诊手术赢得时间，除1例因心脏贯穿伤失血过多而死亡外，其他病例没有出现严重并发症，并痊愈出院，术后随访4～15个月，胸片显示肺膨胀良好。

　　自体血回输在闭合性血胸中对稳定病情起到积极作用，坠落伤多造成闭合性血胸，胸腔积血污染机会少。术中快速自体血回输有以下优点[6]：(1)快速补充血容量，纠正休克，赢得抢救机会，对于大量胸腔积血患者，能否快速得到大量的血源对于抢救成功与否及术后恢复至关重要;(2)经济安全，自体血回输费用较异体血费用明显降低且降低了输血反应，避免传染病的传播;(3)符合生理要求，胸血各种成分明显优于库血，且胸血温度符合伤者生理需要，均利于伤者恢复。

　　围手术期我们给予积极有效的治疗和护理措施对于降低并发症也起到非常重要的作用。我们的体会，术后鼓励患者有效咳痰和辅助支气管镜吸痰、良好的胸腔引流、联合应用有效抗生素预防感染、加强静脉高营养的补充时机可明显降低并发症的发生率。对于呼吸机辅助呼吸的患者，及时调整潮气量，严密掌握撤机时机，有利于患者顺利康复。

　　【参考文献】

　　[1] 龚建辉. 外伤性血胸并血气胸诊断265例分析[J]. 中国误诊学杂志，2005,11(5):2146-2147.

　　[2] 汪建中,李 强,徐路平，等.自体血回输技术在抢救创伤性血胸患者中的应用[J].中国输血杂志,2004,2(17):107-108.

　　[3] 顾恺时,朱洪生. 顾恺时胸心外科手术学[M].上海： 上海科学技术出版社,2003：562-564.

　　[4] 张新波,宋之乙,王小平.普胸术后血胸再次手术止血21例临床分析[J]. 临床医学，2006,1(26)：39-41.

　　[5] 孙玉鹗.手术学全集.(胸外科卷)[M]. 北京: 人民军医出版社, 2004:526-529.

　　[6] 苏鸿熙, 刘世衡. 现代多发伤的治疗学[M] . 北京:人民军医出版社,1993:160-166.