纤维支气管镜在治疗创伤性肺不张患者中的应用
发表时间：2011-06-23 浏览次数：394次
作者：龚泽刚，蒋国均，王沪敏 (宜兴市第一人民医院胸心外科，江苏宜兴 214200)
【关键词】 纤维支气管镜;胸创伤;开胸手术;肺不张
肺不张是严重胸外伤及开胸手术患者常见的并发症，对患者心肺功能影响较大，尤其是年老体弱患者，直接关系到患者能否顺利恢复，严重者将发生呼吸衰竭而危及生命。对于这类患者，如果临床上给予雾化吸入、协助翻身、拍背、鼻导管吸痰、刺激咳嗽排痰等方法仍不能顺利排痰的，宜采用纤维支气管镜吸痰、肺灌洗，清除支气管内积血、血凝块，刺激呛咳，促进肺功能恢复。我院2004年6月至2006年6月应用纤维支气管镜治疗严重胸外伤及开胸术后并发肺不张的患者28例，取得满意的效果，现总结如下。
1 病例资料
1.1 一般资料 本组28例，男21例，女7例，年龄21～72岁，平均48.6岁。食管癌3例、贲门癌1例:行食管癌根治食管胃胸内吻合2例，颈部吻合术2例;肺癌6例:一侧单肺叶切除4例，右上肺叶袖状切除1例，左全肺切除1例;重症胸外伤18例:单纯胸外伤4例，合并腹腔内脏损伤11例，合并颅脑外伤3例。
1.2 临床表现 本组患者均为胸部外伤及开胸术后拔除气管插管后第2～5天开始出现不同程度呼吸困难、自主咳嗽无力、心率增快(>100次/min)，呼吸频率增快(>25次/min)，血氧饱和度(SpO 2 )<90%，偶有发热(>38℃5例)。患者自主呼吸运动幅度加大，有的气管向患侧移位，患侧呼吸音减弱或消失，可闻及明显痰鸣音及湿音。胸片及胸部CT提示:左侧肺不张18例，右侧肺不张10例，合并肺部感染13例。血常规提示:白细胞升高(1.1～2.0)×10 9 /L，中性粒细胞比例升高(0.85～0.96)。在鼻导管吸氧下，动脉血气分析提示:PaO 2 <80mmHg;PaCO 2 正常或升高。严重者出现代谢性酸中毒、高钾血症、尿量减少、肌酐尿素氮升高，造成肾功能损害。
1.3 方法 患者去枕平卧于床上，头后仰，行多功能监护仪监护，必要时给予少量镇静剂，鼻咽部以1%利多卡因喷雾麻醉后，用1%利多卡因2～3ml经环甲膜穿刺注入气管内行黏膜表面麻醉，一侧鼻导管吸氧，纤维支气管镜经另一侧鼻腔或经人工气道缓慢进入，按常规顺序检查各叶段支气管口，发现明确堵塞部位时对该处的分泌物、积血、血凝块或痰栓进行吸引，必要时应用活检钳进行夹取。若痰液较黏稠不易吸出，则以生理盐水或含广谱抗生素的生理盐水反复灌洗、稀释后吸出，每次10ml。同时监测血氧变化，SpO 2 明显降低时立即经气管镜吹入纯氧，或停止吸痰拔出气管镜，待SpO 2 高于90%、患者呼吸循环稳定后继续吸痰。吸痰完毕后，气道内注入丁胺卡那霉素0.2g+地塞米松5mg。继续雾化吸入、翻身、拍背、鼓励咳嗽等。待改善氧供后复查动脉血气、电解质，维护水、电解质平衡。
1.4 疗效判定 完全治愈:纤支镜直视下气道内明显堵塞支气管开口的血液、血凝块、痰块、痰液清除干净，患者自觉呼吸顺畅，胸闷、气急改善，SpO 2 上升(≥90%)，心率降低，呼吸频率降低，双肺音明显减轻或消失，复查胸片提示复张。
2 结果
28例患者经纤维支气管镜吸痰后胸闷减轻，呼吸困难缓解，呼吸音改善，SpO 2 升高至90%以上，呼吸机支持辅助呼吸的气道压明显降低，体温在1～3d内降至正常范围，复查胸部X片示肺复张良好，肺部感染征象明显好转。其中，经一次吸痰完全治愈的19例，二次吸痰完全治愈的8例，1例经多次气管镜吸痰灌洗后完全治愈。吸痰过程中，患者无喉痉挛、气管痉挛及严重心律失常，吸痰后无气道内出血及肺水肿。
3 注意事项
3.1 心理护理 患者出现肺不张，呼吸困难，会有一定的心理负担，气管镜操作时患者又有一定的不 适感。因此，操作前给予适当的心理护理，向患者说明该操作的目的、过程和必要性，帮助其增强信心，消除恐惧和顾虑，使其配合治疗。
3.2 操作前的准备工作 高浓度吸氧提高血氧浓度，肌肉注射鲁米那、阿托品予以镇静、减少腺体分泌;做好局部表面麻醉，减轻患者痛苦，增加其耐受力，以便医生有充足的操作时间，从而获得满意的疗效。
3.3 其他注意点 操作过程中动作要轻柔，负压吸引时负压不能过大 [5] ，且一定要有心率、脉氧监测，必要时需在床边准备呼吸机及气管插管包。
4 讨论
纤维支气管镜在检查、诊断、治疗方面的应用已经非常成熟和广泛 [1] 。笔者在工作中发现，老年体弱患者在开胸术后因疼痛、无力以及肺部手术后支气管纤毛运动减弱等原因;重症胸外伤患者因肺挫伤、气道黏膜损伤导致出血，肺组织水肿，气道内分泌物增多，以及疼痛、无力、支气管纤毛运动减弱等原因，导致自主咳嗽乏力，排痰困难。此时经雾化吸入、翻身、拍背、刺激咳嗽等辅助排痰措施可以使大部分患者的症状得到改善，但仍有部分患者病情较重不能改善。笔者发现，往往在开胸术后1～3d或胸外伤2～3d后开始出现通气不足征象，听诊出现一侧呼吸音渐弱，胸部X片提示有肺不张。上述征象如不能及时改善，很快会出现肺部感染，加重患者病情，增加治疗困难。
一般来说，只要做好一些基本的预防措施，纤维支气管镜检查是非常安全的 [2] 。检查过程中，通常会引起心率加快和血压上升且伴随SpO 2 下降，从而增加心律失常的危险 [3] ，故应常规用脉氧计监测脉搏，并常规吸氧使SpO 2 ≥90%，以减少心律失常的危险，若SpO 2 <90%持续20～30s，应增补氧气(2～8L/min)以保持SpO 2 ≥90% [2，4] 。
传统的经鼻导管吸痰，鼻导管吸痰插入时完全根据医生经验，比较盲目，不能确切定点清除支气管内痰块、血块及分泌物。特别是食管-胃高位吻合患者吸痰时，如果误入食管可损伤吻合口，导致吻合口损伤甚至出现吻合口瘘。纤维支气管镜下吸痰，可以在直视下快速清除气管、支气管腔内分泌物或血凝块，解除其对支气管腔堵塞导致的肺不张，同时最大限度地降低了气管切开的可能，避免患者再次损伤，降低感染机会，缩短住院时间。
[参考文献]
[1] 史皆然，米建新.纤维支气管镜在外科术后病人肺部并发症中的应用[J].中国内镜杂志，2001，7(6):8-10.
[2] British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee.British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bron-choscopy[J].Thorax，2001，56(suppl1):i1-i21.
[3] PUTINATI S，BALLERIN L，CORBETTA L，et al.Patient satisfaction with conscious sedation for bronchoscopy[J].Chest，1999，115(5):1437-1440.
[4] JONES A M，O'DRISCOLL R.Do all patients require supple-mental oxygen during flexi bale[J].Chest，2001，119(6):1906-1909.
[5] 孙小康，刁明强，郭向东，等.纤维支气管镜在开胸术后并发症中的应用[J].中国内镜杂志，2002，8(8):91.
