急诊创伤时法医鉴定工作的探讨
发表时间：2011-06-30 浏览次数：405次
作者：陈萍 作者单位：河北省保定市法医医院，河北 保定 071000
【关键词】 急诊 创伤 法医鉴定
随着社会的发展进步，人们的法律意识不断增强，同样对医务人员的一切医疗行为也倍加关注，尤其是对被他人致伤的患者更为突出[1]。为了避免不必要的医疗纠纷，维护广大患者的切身利益，保障医护人员的合法权益，本文就急诊创伤时法医鉴定工作需注意的问题进行探讨。
1 要求法医鉴定的原因分析
1.1 社会方面的原因：医疗卫生是一个特殊的服务行业，我国的社会经济水平虽然正在快速发展，但仍与广大群众对医疗卫生服务的需求不相适应。“看病难”是一个还未有效解决的问题，昂贵的医疗费用、个别医务人员的医德修养差，使社会公众对整体医疗服务不满意，存在偏见，医患之间难以建立真正相互信任的关系，是矛盾产生的社会因素。当急诊创伤发生时，由于急救人员、设施、制度等不能有效落实，常影响急救工作的顺利开展，如患者死亡，常要求法医鉴定[2]。
1.2 医护人员的原因：据统计在我国临床总体误诊率在30%左右，与国外误诊率水平大体相当。误诊误治是病人最不能接受的，这是一个非常严峻的现实，不以医务人员的客观努力而能完全避免;部分人员虽尽心尽责，可由于医疗条件和技术水平的原因而出现误诊、误治及操作失误;即使没有误诊误治，有时患者对医院或医务人员的医德医风、服务水平感到失望时，也会产生不满，进而发展成纠纷。医疗是一复杂的过程，包括接诊、检查、诊断、治疗，护理等多个环节。比如急诊创伤抢救时，如找不到医生，延误了疾病处理时间，又得不到其他人员的关照，再加上疾病所产生的恐惧、焦虑和期待，极易引起对医疗单位的不满，导致纠纷发生。
1.3 患者方面的原因：医学对人体病理机制的认识是有局限性的，对一些疾病知其然，而不知其所以然，或者知其所以然，仍没有较有效的治疗方法，同时患者就诊的健康状况是特殊的，人体本身又是开放的，每种疾病因人的个体差异，在治疗上也不尽相同，会产生难以预料和防止不了的不良后果，对危重病的抢救更是具有这种必然性。谁都不能保证治疗的结局只向好的、患者期望的方向发展。有些患者和家属认为到医院就一定要把病治好，效果不好，或出现难以避免的并发症、医疗意外如猝死，特别是在注射、输液、手术、服药时或其后不久突然死亡，家属更是不能理解和难以接受，认为是医护人员不努力、医疗过失所致或者诊断、治疗有问题。当然有时与医务人员的解释不到位或技术水平受限有一定关系，但往往主要是病人和家属对医学知识缺乏了解和对医院期望值较高造成的，也有一些患者对医疗知识一知半解或受人蛊惑，认为一定是医务人员失职所致，或无端猜疑推理闹纠纷[2]。其次，急诊创伤患者病情突然，病情复杂，护送来的病人家属心态和要求复杂多变，病人家属心态焦急，对医护人员的期望很高，稍有疏忽造成病者家属不满。车祸、打架人员由于责任不清楚，或暂时没钱，医护人员提出需交钱、取药、检查、入院，往往得不到家属的理解，易引起纠纷。如患者家庭经济能力有限，花费较多或疗效不佳，将矛盾转向医院;少数负有工伤、交通及伤害责任的单位或个人，为了减轻自身的经济责任，制造医疗纠纷转嫁责任;一些特殊的急诊就诊者，如自杀者、酗酒或陪护酗酒者、因纠纷(车祸、斗殴者)寻衅闹事;在不能达到目的时迁怒于医务人员挑起纠纷。这些都是急诊创伤患者要求法医鉴定的常见原因。
2 易发人群
2.1 容易引发纠纷的人群 ①酒后之人：患者或患者家属酒后，控制能力下降，容易发生争端。个别人借酒发疯，制造事端，易引发纠纷。②合并精神病的患者。③劳改、保外就医的患者或有打架斗殴前科者。④急诊创伤有潜在生命危险的人。⑤急诊创伤累及多个系统，与多科室有关的病人。⑥经济拮据，无亲人照看，语言交流困难者。⑦患者家属中有从医人员者。由于医务人员熟悉医疗行业之中的瑕疵，如某项医疗活动影响医疗效果，很容易引起纠纷。⑧车祸或打架患者，在出现费用问题时，易出现矛盾转移，引起纠纷[3]。
2.2 易误诊的急诊创伤疾病 ①刀刺损伤，创口小而深者;②脑出血;③硬脑膜外血肿;④骨折;⑤玻璃伤;⑥高危妊娠及并发心肌梗死或心律失常的创伤患者。
3 鉴定要点
3.1 收集伤后第一手资料：多年来的工作实践表明，由于伤后第一手资料记载不详，给法医鉴定工作带来一定难度。来院鉴定及接诊的伤者，急诊第一接诊医生应做好真实、客观详细的文字记载，对下一步的鉴定工作有着十分密切的关系。这包括患者的生命体征、症状、临床表现、手术记录、住院病历及病程记录等，以便为法医鉴定提供科学、公平、公正的法律依据，使患者的合法权益受到保护。为了避免不必要的医疗纠纷，首诊医生应加强责任意识，及专业知识与技术的训练[3]。
3.2 胸部创伤的鉴定：在急诊创伤鉴定中，临床较多遇见的类型为胸部创伤及休克，尤其是胸部创伤引起血气胸并发呼吸困难，此时应依据创伤后症状体征;呼吸次数;气胸、血胸致肺压缩百分比、胸腔积血量、呼吸幅度、周期节律;动脉血液气体分压;是否伴有紫绀及鼻翼煽动;是否曾做过胸腔闭式引流;并保留原始胸片及胸部CT等影象资料，综合分析，结合必要条件，才能定为重伤[3]。
3.3 创伤性休克的鉴定：急诊创作性休克常见于严重颅脑创伤、脊柱、脊髓创伤、多发性骨折、腹部实质脏器破裂、严重软组织创伤、大面积撕脱伤、挤压伤、大面积烧伤等导致休克。系因出血、溶血以及创伤时的渗液组织破坏产生的多种活性物质以及伤者的剧烈活动，恐怖等因素所致。如合并出血性休克，后者常见大血管破裂、肝碑破裂、上消化道大出血等导致休克，系因出血本身造成了血量锐减。有时感染性休克也参与其中，后者由于感染产生的内毒素，使细胞脆性增大，甚至裂解发生自溶，进而产生大量的血管活性物质，而导致休克发生[3,4]。休克发生程度的鉴定，需依据第一手病历资料记载，具体内容应该包括详尽的临床表现，如神志、口渴、皮肤粘膜色泽、温度、脉搏、血压、周围循环、尿量，实验室检查结果，血压、脉搏的连续记录结果，手术所见创伤了哪些动静脉等，以确认休克的程度，再综合分析才能做重伤鉴定[4]。
因此，急诊医生尤其是创伤外科医生在抢救患者生命的同时，应客观、真实、详细的记录一套完整的医疗文书，它不仅体现了救死扶伤的人道主义精神及医务人员的职业道德，又为法医鉴定提供了科学、公正、准确的客观依据，也同时维护了患者的合法权益。
【参考文献】
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[3]张益鹄. 涉及死亡医疗纠纷的发生—27年医疗纠纷法医尸检回顾性研究之一[J].法医学杂志,2000,16(2):72-74.
[4]Jenkin A, Millward J. A moral dilemma in the emergency room: confidentiality and domestic violence[J]. Accid Emerg Nurs. 2006, 14(1):38-42.
