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《外科学其他》

四肢创伤性动脉瘤破裂出血的诊断治疗

发表时间:2011-06-24  浏览次数:401次

   作者:张煜 孔志刚 刘长城 张志国 作者单位:050051 石家庄市,河北医科大学第三医院骨伤科

  【摘要】 目的 探讨四肢创伤性动脉瘤破裂出血的诊断治疗。方法 回顾15年来9例创伤性动脉瘤破裂出血诊断治疗经过。结果 9例患者均进行了随访,随访时间4个月~3年,未再发生破裂出血,神经受压症状消失,无1例发生肢体坏死。结论 创伤性动脉瘤不完全是搏动性肿块。辅助检查方法有超声多普勒、CT血管造影(CTA)、MR增强血管造影(CEMRA)、数字减影血管造影(DSA)。股动脉、肱动脉创伤性动脉瘤在瘤体切除后要修复血管,否则会引起肢体缺血甚至坏死;在前臂或小腿部位,其中一条动脉血管形成动脉瘤后,另一条动脉代偿性增粗,肢体血运不受影响,在此部位瘤体切除后,所涉及血管不必修复;臀下动脉、闭孔动脉发生的动脉瘤,该瘤体血管起源于盆腔内的髂内动脉,用DSA介入栓塞髂内动脉再切除瘤体,手术创伤小,安全系数高。

  【关键词】 四肢 创伤 动脉瘤 出血

  创伤性动脉瘤是动脉管壁外伤破损的后期病变,在四肢外伤中时有发生。动脉瘤破裂出血,不及时处理会给患者带来严重后果。收集1990至2006年诊治的动脉瘤破裂出血患者9例,报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  本组9例,男7例,女2例;年龄19~56岁;从外伤到破裂出血时间3~32周,平均11周;损伤血管分别为臀上动脉、闭孔动脉、股动脉、股深动脉、胫后动脉、肱动脉、尺动脉;损伤原因:车祸伤5例,锐器伤2例,铁屑伤1例,枪弹伤1例。

  1.2 临床表现

  动脉瘤破裂前,有搏动性肿块5例;疼痛1例;临近部位神经受压3例;动脉瘤破裂导致出血性休克2例。

  1.3 诊治

  数字减影血管造影(DSA)检查,明确诊断同时介入栓塞2例;超声多普勒检查诊断3例;超声多普勒及DSA检查诊断1例;MR增强血管造影(CEMRA)检查诊断3例。9例患者均手术治疗,血管直接吻合2例,大隐静脉移植3例,血管结扎2例,介入栓塞后再结扎血管2例。

  1.4 随访及结果

  9例患者均进行了随访。随访时间4个月~3年,未再发生破裂出血。神经受压症状消失,无1例发生肢体坏死。

  2 典型病例

  例1.男,40岁。3个月前车祸左胫腓骨上段闭合性骨折,住当地医院。伤后2周,硬膜外麻醉下行骨折闭合复位带锁髓内钉内固定术。术后第2天,大便后出现患肢腓肠肌处肿胀、疼痛,在咳嗽、起卧床等用力情况下均出现类似现象。超声多普勒检查提示瘀血,按血肿处理,用注射器抽吸后症状可缓解。因上述症状时有发生,患者在当地及外地走访了3家医院,并在其中2所医院住院治疗。3个月后,患侧足趾出现畸形并进行性加重,足趾感觉较健侧迟钝。因神经损伤来我院肌电图检查,显示腓总神经、胫神经不全受损。肌电图检查后,患侧腓肠肌处较检查前肿胀、增粗,伴有压痛。急行超声多普勒及DSA检查均提示胫后动脉创伤性动脉瘤伴血肿(图1、2)。住院后在硬膜外麻醉下手术,术中发现比目鱼肌下方包裹性肿块20 cm×6 cm×3 cm、内容物为新鲜血液及陈旧积血、凝血块,量约400 ml。胫后动脉破裂,近端破口可见新鲜血栓,动脉破裂远端管腔闭塞,并被机化物包埋。肿块周围肌肉缺血、弹性差。 手术清除血肿及机化物,结扎胫后动脉破口。术后加压包扎,伤口愈合出院。随访3年,可正常行走。

  例2.女,36岁。8个月前不慎从3米高处摔下,右臀部着地,臀部肿胀、疼痛伴活动受限诊断为骨盆骨折、创伤性休克。保守治疗13 d好转出院,卧床3个月下地活动。本次住院前2周无明显诱因右臀部肿胀,进行性加重。2 d前右臀部疼痛难忍,CT检查示臀部极大血肿,转我院。查体一般情况可,右臀部高度肿胀,右小腿外侧及足背感觉减退,下肢肌力4级。血管造影发现臀上动脉喷射状出血,当即介入栓塞治疗,出血停止。次日硬膜外麻醉下清除右臀部血肿,术中发现臀大肌深层积血量约1 000 ml。同时清除臀部变性、坏死肌肉,坐骨神经与周围组织粘连。囊腔内可见臀上动脉断端,管壁增厚,形似喇叭口(图3、4)。为防止再出血将断端结扎。术后伤口一期愈合,坐骨神经症状逐渐恢复。

  3 讨论

  3.1 创伤性动脉瘤的隐匿性

  创伤性动脉瘤常具有典型体征:搏动性肿块,在动脉瘤部位可听到吹风样或隆隆样杂音。在本组病历中,如肱动脉、尺动脉形成的创伤性动脉瘤有上述典型体征,在体表可触及与脉搏跳动一致的搏动性肿块,并且能听到杂音。也有患者表现为损伤部位肿胀、饱满、疼痛,而无上述征象,如病例1,曾到多家医院就诊无结果,由于出现临近部位神经受压麻痹,在检查神经损伤时再次出血,才明确诊断。其隐匿性表现作者分析有两方面原因:(1)瘤体位于腓肠肌、比目鱼肌深面,位置相对较深容易忽视,且与骨折后的肿张不容易鉴别。(2)此患者动脉瘤分型属于第4型即囊瘤型[1],当瘤体内的压力与动脉近端管腔内的压力平衡时,管腔破口暂时性闭塞,如果机体受到外界刺激引起动脉压增高,管腔内压力高于瘤体内压力时,失去原有平衡,使闭塞的血管开放出血,导致瘤体充盈使临近组织受压,患者可感受到局部肿胀、疼痛;当瘤体内压力与管腔内压力再次平衡时,出血再次停止,上述现象可反复发生而不被查觉。另外,诊断动脉瘤时要注意与血肿、炎症包块、肿瘤等疾病相鉴别[2]。

  3.2 辅助检查方法的选择

  目前常用的无创伤性的检查有超声多普勒、CT血管造影(CTA)、CEMRA;创伤性的检查有DSA。超声多普勒检查动脉瘤是通过破损动脉流入瘤体内血流信号进行诊断的,当动脉瘤与相连的动脉破口暂时闭塞时,无血液流入瘤体,此时可能作出血肿的诊断,例如本组典型病例1在外院超声诊断血肿。但超声多普勒检查,具有操作简便、无创伤性,可作为门诊筛选检查。DSA虽然具有一定创伤性,但可精确了解动脉瘤的位置、大小、累及范围及与周围血管的关系,并可了解肢体侧支循环建立情况,在检查同时还可进行栓塞治疗,是大家公认的理想的检查方法,曾被称为血管瘤检查的金标准[3]。CTA,CEMRA可显示动脉瘤大小、范围、腔内血栓等情况。CEMRA检查不需要插管,对血管壁无损伤,且检查时间短,效果与DSA相当,容易被患者接受[4]。对于血管病变,只是检查为目的应当首选CEMRA;在检查同时需进行介入治疗时,则应选择DSA。另外,血管造影对肾功能障碍者、糖尿病、哮喘、荨麻疹患者有发生过敏的危险,对凝血机制严重障碍者有发生出血的危险,上述患者应作为血管造影的禁忌[5]。

  3.3 手术治疗体会

  本组9例患者均手术治疗,股动脉、肱动脉瘤体切除后要进行血管修复,血管缺损行大隐静脉移植;胫后动脉、尺动脉、股深动脉瘤体切除后如血管能直接吻合则修复血管,缺损者行断端结扎。作者认为股动脉、肱动脉是肢体主干血管,结扎后会造成肢体缺血或坏死,在清理瘀血、切除瘤体后,需要进行血管修复。而在小腿、前臂各有2支等粗的动脉供血,1支损伤后,另1支仍能维持肢体血运,不必要进行血管修复。作者对胫后动脉瘤患者造影发现,胫前动脉代偿性增粗,肢体血供良好,就是很好证明。臀上动脉、闭孔动脉为髂内动脉终末分支,既往对其损伤的处理是在盆腔内手术结扎髂内动脉,该方法增加了创伤,增加了手术的危险性[6,7]。在本组病例中,对于该部位的损伤行DSA检查诊断同时,对损伤血管用弹簧圈及明胶海绵栓塞止血,然后再行手术切除瘤体,简化了手术方法,提高了手术安全性,值得推广。

  【参考文献】

  1 时德,张依仁,刘象和,等.创伤性动脉瘤和动静脉瘘.中华创伤杂志,1996,12:215218.

  2 张响琴,付淑平,陈星,等.动脉瘤患者18例护理体会.河北医药,2007,29:890.

  3 林挺,陈幸生,官云彪.四肢创伤性假性动脉瘤的诊断和治疗.福建医科大学学报,2004,38:234236.

  4 张铎,孟女亘,马隽.四肢血管病变的影像学评价.北华大学学报,2006,7:145148.

  5 张肃西,雷燕妮,梁曼,等.颈动脉超声在缺血性脑血管病中的应用价值.中国全科医学,2004,7:10501051.

  6 邹鸿星,廖忠林,黄朝辉.臀上动脉损伤的处理.江西医药,1998,33:226.

  7 宋建榕,陈奋勇,李建东,等.臀部刀伤合并血管损伤的救治体会与教训.中华创伤杂志,2000,16:246.

医学论文讨论实用写作技巧

发表时间:2011-6-22 14:23:05 来源:创新医学网医学编辑部推荐

 

        讨论是医学论文的重要组成部分,作者应围绕主题,有针对性地进行讨论,避免冗长的文字堆砌。讨论要以研究的结果为依据,作者既不要不敢下结论,也不可妄下结论。

  国际医学期刊编辑委员会的建议

  国际医学期刊编辑委员会(ICMJE)发布的《向生物医学期刊投稿的统一要求》(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals)对讨论部分的书写作了统一要求,主要可归纳为以下5点:1、应强调指出研究获得的新的重要结果和结论,不要重复引言和结果部分内容;2、应说明研究的价值和局限性,如有其他相关研究,应阐述其间的关联;3、要与研究的目的结合起来讨论,避免妄下研究结果不支持的结论;4、除非做了经济学分析,一般不应下成本、效益方面的结论;5、要避免强调和暗示尚未完成的工作的重要性,如果有把握,可以提出新的假设和建议。

  作者在写讨论时易出现的问题

  妄下结论

  作者在日常工作时发现,一些作者,特别是一些年轻的作者,比较容易人为夸大研究的理论或实用价值。有人总爱用“首次发现”、“没有报道”这类字眼,目的无非是想证明自己的研究是很前沿的,有价值的,自己应该受到应有的尊重和相应的待遇。即便没有做相应的全面的文献检索,有些人也喜欢这种用词。还有些作者,喜欢下这样的结论,就是让人从其论文中找不到依据的结论。试想,如果没有相应的结果支持,结论从何而来?如果有把握,提出一些假设和设想是可以的,但要言之有据,切忌空谈。

  其实,研究是不是第一,是不是很有价值,读者心里有杆秤,事实也终会证明,作者没有必要大肆标榜。作者应以结果为依据,根据结果下适当的结论。即便真的是很有意义的开拓性研究,也只需客观、适当评价即可。好与坏、是与非,后人自有公论。真正的重大发现和发明,是不会被埋没的。

  讨论不系统

  有些作者对研究所反映的问题讨论得不够系统、完整,导致论文分割(Balkanization)。所谓论文分割,主要指以下两种情况:1、作者在讨论时不引用或没有系统引用相关文献。发生这种情况的主要原因为:作者没有意识到查找和引用相关文献的必要性;作者因条件所限,无法查到和查全相关文献;少数作者故意不引用相关文献,以突显自己研究的“新颖”和“价值”;有些医学期刊有意让作者压缩篇幅,致使作者不能引用很多文献。2、作者虽引用了相关文献,但没有结合自身的研究讨论,也就是说,作者虽查到并引用了相关文献,但没有把以前的结果和自己的结果融合在一起讨论。

  这两种论文分割的结果都一样,就是使读者看完论文后,仍对该研究缺乏系统、完整、深入地了解和理解。作者应尽力避免。

  与引言、结果部分重复

  有些作者在讨论部分,仍喜欢强调引言部分已经明确的研究目的,并引用结果部分已经列出的具体数据,使讨论和引言、结果部分内容重复。

  这种做法既浪费篇幅,又容易使读者产生繁复之感。实际上,讨论是根据研究的目的和结果所做的总结性、提示性陈述,主要是对研究所反映的问题进行分析和评价。文中已经有的,就不必再简单重复。

  不愿意指出研究的局限性

  任何研究,哪怕是很成功地研究,也不可能十全十美,总会有这样或那样的问题。有些作者常常用很多文字强调研究的重要性和价值,但在局限性方面却很少提及,或者干脆只字不提。

  国际医学期刊编辑委员会的投稿要求和CONSORT小组的声明,都提到要指出研究的局限性。笔者认为是很有道理的。一个诚实的或者一个成熟的作者,应该对研究结果有一个可观的评价,既强调研究的成功或可取之处,还要指出研究的不足。指出研究的不足(只要不是大的如科研设计方面的问题),并非否定研究本身,而是为了让读者更客观地看待研究的结果和结论,使他们注意到研究还没有解决或者以后需要解决的问题。

  讨论部分最能反映作者复习的文献量和对某个学术问题的了解和理解程度。作者应该予以高度重视,投入应有的时间和精力,写好讨论。写好了讨论部分,即可很好反映作者的水平,又可提高读者对有关问题的认识。

  背景资料:CONSORT声明对论文讨论部分的要求

  CONSORT声明是CONSORT小组的专家们专门针对随机对照试验的报告方法而发布的,要求作者在报告随机对照试验时在讨论部分应注意以下几点:

  解释结果:

  应对结果进行客观解释,既要讨论研究结果的正面作用,也要分析研究的局限性。在讨论研究的局限性时,应分析研究的任何不严密(imprecision)之处。不严密可以由不同的原因引起,如将适于成人的量表用于儿童,使用仪器的工作人员为经过培训等,在讨论部分应予说明。作者应清楚统计学显著性与临床重要性的差别。不论P值如何,可信区间有助于了解试验结果是否与临床重要性一致。研究和结果的多样性由多个干预措施、多个时点、亚组分析等引起,此时统计学上的显著性可能由机会(chance)引起,应予分析。

  讨论试验发现的可推广性:

  可推广性(generalizability)亦称外部有效性(external validity)或适用性(applicability),是反映研究结果适于其他环境的程度。内部有效性(internal balidity)是外部有效性的前提,有缺陷的研究结果是很难外延的。研究的可推广性与研究入选病例的特征、试验环境、治疗和结果评估方法有关。因此,提供充分的信息是非常重要的。研究结果能否延伸到入选病例年龄、性别、疾病严重程度不同的病例?研究结果是否适于不同剂量、不同用药时间、不同用药途径?诸多此类问题应予讨论。

  依据现有证据,对结果进行系统讨论:

  不论统计学结果、效应大小或精确度如何,随机对照试验的结果都是很重要的。读者会想知道研究结果与文献报道的研究结果的关系。因此,有必要将现有的同类研究结果进行综合、系统分析。这些信息有利于读者了解研究是否与其他同类研究有相似之处,也有利于读者了解不同研究中受试人群的相似程度。讨论应该尽可能系统,而不是仅限于引用支持现有试验结果的研究。

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