严重多发伤急诊救治体会
发表时间：2011-06-24 浏览次数：400次
作者：李晋 雍郑蓉 作者单位：成都军区总医院急诊科(成都 610083)
【关键词】 多发性;创伤;急诊救治
摘要 目的 总结和探讨严重多发伤急 诊救治方法及经验。方法 选取同期187例严重多发伤患者在急诊科进行积极抗休克治疗及一期急诊手术等治疗，与传统急诊救治方法进行对比总结。结果 本组治愈163例，死亡24例。在急诊科进行积极抗休克治 疗及一期急诊手术等治疗疗效明显高于传统急诊救治方法。结论 加强急诊科建设，建立以急诊科为中心的救治体系，对严重多 发伤积极进行抗休克及一期手术治疗，可显著提高救治水平。
严重多发伤涉及多个专科，伤情复杂，病情变化快，如何提高抢救成功 率，是急诊医学需要探索的一个重要问题。我院急诊科2002年1月～2004年12月 共收治严重多发伤患者187例，现将救治体会报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般情况 187例中男154例，女33例，年龄6～72岁，其中18～50 岁135例。致伤原因主要是车祸伤、斗殴伤和高处坠落伤。其中开放性损伤119例，闭 合性损伤68例。多发伤中以颅脑损伤为主20例，以胸部外伤为主7例，以腹部外伤为主 106例，以脊柱、骨盆和四肢外伤为主54例。严重程度按AIS90～ISS法 评定，全组均>16。其中16～25有59例，26～35有51例，36～45有32 例，46～55有28例，>55有17例。
1.2 救治方法 常规监测心电、血压、脉搏和血氧饱和度。休克患者首先给 予建立双静 脉通道快速补液、止血包扎及清创缝合，同时进行X光、B超和CT检查。疑有腹腔内出血 者行诊断性腹腔穿刺。合并颅脑外伤者，应限制晶体输入量。明确有血气胸伴呼吸困难者， 应立即行胸腔闭式引流。有呼吸功能不全或血氧饱和度<90%时，应立即行气管插管或气 管切开给予吸氧和辅助呼吸。患者血压改善，经多学科专家会诊明确诊断后立即由绿色通道 送手术室行急诊手术。如果经积极抗休克治疗血压不能纠正时，也应边抗休克边立即手术。 本组有3例被迫于急诊科抢救室行救命手术，其中2例死亡，1例存活。
2 结果
本组治愈163例，死亡24例，死亡率12.8%。死亡原因：创伤性休克10例， 重型颅脑外伤7例，MODS 4例，ARDS 3例。
3 讨论
严重多发伤患者伤情复杂多变、病情多危重、变化快，诊断难度大。因此，如何在较短 的时间内准确地判断伤情，正确、及时地进行救治，是提高急诊救治水平需急待解决的重要 课题。
3.1 积极进行抗休克治疗 严重多发伤患者常有内脏破裂或大血管损伤，多合并失血性 休克。入院后应立即建立2条以上静脉通道进行快速补液，在30分钟内输入2000毫升 晶体液，再酌情输入代血浆、新鲜血浆或全血。如果合并有颅脑损伤，应使晶体液量控制在 1000毫升内，适当增加胶体液量。休克改善后应根据意识、血压、心率及尿量调整补液 量和速度，做到快速补充有效循环血量，而快速输液比输液量本身更为重要[1]， 尽早恢复组织血液灌注是抗休克治疗的基本措施。同时，应积极处理血管出血。如四肢大血 管损伤应采取妥善有效的加压包扎止血，胸腹部开放性创伤出血也应采用填塞压迫包扎止血 ，只有有效的止血才能纠正休克。
3.2 尽早明确诊断、采取果断治疗措施 严重多发伤患者病情危重，伤后早期能否得到 正确及时地救治，特别是伤后“黄金1小时”内得到有效正确地救治，可显著降低患者死亡 率[2]。因此，应针对患者的伤情进行系统而有重点的检查。如合并颅脑伤者应做 CT检查，对不宜搬动的胸腹外伤患者应行床旁X线拍片、B超检查及腹腔穿刺检查。对明 确有颅内出血或腹腔内出血的患者，应边抗休克边手术治疗，不能等休克改善后再做手术。 只有胸部创伤多数早期可采用胸腔闭式引流等保守治疗，无效时才行手术探查[3] 。1例胸腹合并伤患者经抗休克治疗无效，血压渐降至零，同时出现双侧瞳孔散大、潮式呼 吸，经腹穿抽出鲜血，立即急诊行剖腹探查手术，发现为肝破裂大量出血，经接扎止血后休 克明显改善，血压升至正常，最终治愈出院。
3.3 对伤情较“轻”的多发伤患者应全面查，进行动态观察，不能麻痹大意。如一例骨 盆骨折合并尿道断裂、左大腿严重挫伤男性患者，早期仅注意修复尿道和固定骨盆，而忽略 了下肢血运的观察，伤后16小时才发现左下肢发凉、足背动脉搏动消失。手术探查发现左 股动脉因严重挫伤血栓形成，致远端血运障碍。虽然经切除栓塞坏死段血管并行自体血管移 植修复，但终因缺血时间太长、无法挽救左下肢而行高位截肢术。另一例因车祸致左胸背部 创伤及左上肢软组织挫裂伤，拍胸片见第九左后肋骨折，左侧少量血气胸。经胸腔穿刺抽出 约300毫升血及清创包扎等治疗后全身情况良好，多次拍片复查未再出血。伤后第7天因 下床用力活动突然出现休克及呼吸困难，经抢救无效死亡。尸检发现为外伤性胸主动脉瘤破 裂致大出血和胸腔填塞。因而对看似较轻的多发伤患者不能放松警惕，应全面、动态、密切 地观察病情。如颅脑外伤应警惕亚急性颅内出血，胸腹部外伤应警惕迟发性内脏及大血管破 裂出血，四肢创伤手术包扎后应注意观察肢端血运等。定期、动态地，有重点地对受伤部位 潜在性损伤进行必要地检查，如CT、MRA、B超等检查，有助于较早地明确诊断，提高 救治水平。
3.4 加强急诊科建设，提高救治水平。急诊科应配置设施先进、完备的抢救室，建立急 诊手术室，培养一支具备全科知识和技能的医护队伍，可以显著提高严重多发伤等危重患者 的抢救成功率。我院及许多大型综合性医院的实践证明，严重多发伤在急诊科一期手术治疗 与传统的住院分期治疗相比，具有以下优越性：(1)明显降低了死亡率，减少了并发症; (2)树立了抢救中心的整体观，消除了科室之间相互推诿现象;(3)能充分发挥急诊科 早期救治的优势，促进急诊学科发展和稳定急诊医疗队伍[4]。与我院过去传统救 治危重多发伤相比，通常一名患者从入院到进入手术室手术需要2～4小时。一些复杂多发 伤患者由于需要多学科会诊，往往要6～8小时后才能进行手术。而急诊科多能在1小时内 作出诊断并进入手术室手术。因而重视急诊科的建设十分重要。
参考文献
1 李奇林，菜学全，宋于刚.全科急救学[M].北京：军事科学出版社， 2001.90.
2 William C Shoemaker，Andrew B Peirzman， Ronald Belliumy，et al.Resuscitation fr om severe hemorrhage[J].Crit Care Med，19 96，24(2)：(Suppl)S12～23.
3 袁顺达，王树晓，宽西，等.534例严重胸外伤救治分析[J].中华创伤杂志，1 995，11(6)：340～341.
4 于建新，陈毅军，马岳峰，等.急诊科一期手术治疗多发伤探讨[J].中华创伤杂志 ，1997，13(4)：206.
