创伤性休克患者的院外救护
发表时间：2011-06-24 浏览次数：395次
作者：李自霞，黄瑛 作者单位：新疆奎屯州医院，新疆 奎屯 833200
【关键词】 创伤性休克;院外救护
创伤性休克是临床上常见的一种急危重综合征，病理、生理变化复杂，病情表现不一，来势凶猛，需要及时识别，立即采取果断措施，大力救治和精心护理，否则患者的预后将极为险恶。我院急诊科从2005年至今共对市区创伤性休克患者出诊28人次，对急救护理的方法进行积极改进，没有1例死亡，取得了可喜的成绩，现介绍如下。
1 临床资料
全组28例，男25例，女3例，最小17岁，最大46岁，平均31.5岁。其中肋骨骨折并气胸7例，腹部开放性外伤和闭合性外伤14例，颅脑外伤5例，四肢开放性损伤2例。外伤原因：车祸14例，高空跌下5例，被人致伤6例，酒后滑倒摔伤3例。受伤距呼救时间最短10min，最长5 h。受伤地点距救护医院之间的距离：3～42 km。接到呼救电话5 min内医务人员出诊。到达现场后患者的临床症状为：有明显外伤的22例，无明显外伤的6例;清醒20例，嗜睡8例。患者多为伤处出血、烦躁不安、表情淡漠、反应迟钝、面色苍白、头晕、口渴、四肢末梢皮肤花斑状、心率加快，血压下降至(50～75)/(20～40) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，脉搏细弱90～110次/min，呼吸20～25次/min，接诊过程有1例少量小便失禁，其余均无小便。
2 院外救护的原则及救护措施
2.1 救护创伤性休克患者的主要问题：迅速识别休克的程度及辨别微循环衰竭的不同阶段对休克的救治非常重要。休克的基本病理生理变化为有效循环血液减少和组织灌注不足，迅速恢复血容量是复苏成功的关键[1]。迅速补足循环血容量和血管活性药物，维持有效血液循环已成为休克治疗的基本措施。创伤性休克复苏的基本原则是：“早和足”，创伤性休克时间过长将造成组织细胞不可逆的损害,因此必须早复苏;而“足”又要求复苏充分，因此需要有相应的监测手段。血压是判断休克和复苏的主要指标，是护士重点观察和监测的内容，此外甲皱、肤色、肤温、尿量等反映微循环变化的体征也是被关注的主要内容;纠正器官和细胞水平的缺氧是当前休克复苏的目标，维持气道通畅、维持正常的呼吸功能，对患者的预后会产生直接影响。
2.2 具体救护措施
2.2.1 脱离现场，首先将患者抬上救护车，解去衣物，进行生命体征监测，有出血者加压包扎，外科彻底止血;呼吸、心跳停止者行心肺复苏。根据具体情况采取措施。有开放性气胸者及时关闭伤口;有开放性腹部外伤者用无菌敷料包扎伤口;有脏器脱出者，用敷料包裹尽量保持无菌，但不可自行还纳;颅脑外伤者进行伤口包扎后抬高头部;四肢外伤者用弹力绷带加压包扎伤口后，采取夹板固定。
2.2.2 判断患者的出血量：在车中立即建立两条静脉通道，如静脉穿刺困难者，可行一侧静脉切开术并妥善包扎固定。一侧滴入低分子右旋糖酐，以1 h内滴完的速度为宜，另一侧快速静滴平衡盐水和血管活性药物。尽量将患者的血压提高到100 mm Hg以上。在心、肺功能耐受情况下维持机体有效的循环血容量。采取休克卧位，将头和腿抬高30°，腿抬高有助于静脉回流，头抬高可使呼吸动作接近生理状态。
2.2.3 给氧同时保持呼吸道通畅：及时清除呼吸道分泌物，根据患者是否清醒可用鼻导管法和面罩给氧，必要时气管插管。使用鼻导管法时，调节氧流量4～6 L/min;呼吸机面罩给氧时吸氧浓度一般在35%～50%，流量为5～7 L/min。湿化器中的蒸馏水最好保持在31℃～32℃，密切观察呼吸机的运转情况和各项指标，随时检查呼吸机管道的衔接、面罩是否漏气、氧气管有无扭曲、呼吸机参数是否合适，及时调整及排除故障以确保使用有效。
2.2.4 病情观察，护士在车上要注意监护仪的各种指标变化，对患者进行生命体征和意识、瞳孔、面色、皮肤末梢循环的监测，根据不同的变化对监测间隔时间随时进行调整。不能因为车的颠簸、噪音及其他外界因素而忽视对患者的病情观察，并详细记录，密切观察患者的意识变化，以判断休克的程度。注意包扎后的伤口处有无继续渗血，胸部外伤者尤其要注意面色、呼吸及胸廓运动情况，及早发现气胸有无加重;腹部外伤者随时查看腹痛、腹肌紧张、脱出肠管的颜色、温度等情况;颅脑外伤者注意有无意识障碍加重、瞳孔变化，对液体出入的质、量进行严密监测。
2.2.5 积极与医师配合，遵医嘱正确使用各种药物，对于医师开出的口头医嘱，护士必须复述一遍，双方确认无误后再执行，所用药物要详细记录，保留空瓶以便事后查对[2]，加强对用药后的病情观察，及早发现休克的变化情况。
2.2.6 加强安全，防止车中的仪器碰伤患者和家属，也防止患者躁动或行车颠簸而损坏仪器，在注意患者安全的同时也要提醒家属注意安全。躁动患者途中应使用车载约束带防止坠落摔伤，约束带的松紧度以能够轻松放进护士的一个拳头为宜，防止过松达不到目的、过紧勒伤患者，约束带以固定患者的胸部和髋部为最佳。注意保温，有效的保暖措施有利于休克的救治，除了加盖棉被外，调节救护车内的温度在25℃较为适宜。
2.2.7 做好心理护理，在最短的时间内与清醒患者和家属进行心理沟通，了解导致外伤原因和外伤后采取了什么措施，给予适当安慰，避免使用一些模棱两可的语言，增加患者及家属的不安和焦虑。
2.2.8 随时和科室保持联系，介绍患者的病情取得联动，使有关科室做好接应准备，保证患者到医院后得到及时救治。
2.3 后续处理：立即将患者安置于抢救室继续抢救。如需要住院手术治疗，护士应向有关科室的医务人员移交患者，介绍病情和途中的治疗情况并办理交接手续。出诊结束后，清点所用空安瓶及检查用药记录，及时补充接诊中所使用的物品和药品，清洗消毒各种仪器，充满氧气备用，书写护理记录，对发现的问题及时汇报和处理，对出诊效果进行评价。
总之，院外创伤性休克的救护时间随着路程的不同有长有短，但抢救质量好坏关系到休克是否能够尽早复苏，也关系到能否杜绝并发症的发生，是救治的关键，而护理水平的高低对创伤性休克的复苏又有极其重要的影响;再加上急救车中条件的局限性，往往构成一些不利于休克复苏的因素，直接影响到医师对病情的判断和处理。
【参考文献】
[1]黎沾良，林洪远.进一步提高休克患者的诊治水平[J].中国实用外科杂志，2000;20(7)：387.
[2]姜安丽.新编护理学基础[M].北京：人民卫生出版社，2006：486.
