创伤性上矢状窦损伤的手术救治

　　作者：李伟明 欧阳敢丰 曾德改 江 辉 廖少明 　(新丰县人民医院 外科 广东新丰511100)

　　关键词：创伤，损伤，救治

　　【摘　要】　目的：分析创伤性上矢状窦损伤的临床表现，总结手术治疗方法及体会。方法：回顾分析经手术治疗的21例创伤性上矢状窦损伤的病例，评价其临床手术效果。结果： 本组21例预后按GOS 评分：良好13 例，轻残3例，重残2 例，植物状态1 例，死亡2 例。结论：创伤性上矢状窦损伤的手术治疗具有一定的特征，完善的术前检查及准备，细致的手术入路和手术操作手法对抢救患者生命会起到关键作用。

　　Surgical treatment experience of traumatic superior sagittal sinus injury

　　LI Wei-Ming. Ou Yang Gan-Feng Zeng De-Gai Jiang Hui　liao shao-ming Department of pediatrics, The People's Hospital of Xinfeng County，Xinfeng 511100，China

　　[Abstract] Objective:To analyze the clinical performance of traumatic superior sagittal sinus(SSS) injury, and summarize the effective method of operation treatment and it's realize. Methods: Retrospectiuely analysed 21 cases of patients with traumatic SSS injury , and evaluate it's curative effect . Results: The result classify by GOS: Good 13 cases, little disabled 3 cases, disabled 2 cases, vegetative state 1 case and dead 2 cases. Conclusion: The operation of traumatic SSS injury have specific features. The surgical planning and the way of operation are important role to rescure the patient's lives.

　　[Key words] Traumatic SSS injury; Craniocerebral trauma

　　上矢状窦(superior sagittal sinus，SSS)为脑皮质静脉及脑脊液回流的必经之路，窦壁为单层硬脑膜结构所围绕而成，无收缩功能，在损伤破裂后进行止血、修补困难，历来是治疗的难点。本院1999 年7月至2008 年8月，共手术治疗创伤性上矢状窦损伤21 例，约占同期颅脑损伤手术病人2.1%，效果满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：男19例， 女2 例，年龄11～56 岁，平均年龄32.5岁。车祸伤11 例，高处坠落伤4 例，刀砍伤3例，高处坠物击伤3 例。其中开放伤17例，闭合伤4 例。伤至手术时间平均为5小时。

　　1.2 部位及临床表现：矢状窦损伤部位：前三分之一处5 例，中三分之一处14 例，后三分之一处2 例。临床表现为伤后意识障碍15 例，一侧肢体不同程度肌力减退及感觉障碍11 例，失血性休克6 例，一侧瞳孔散大6 例，双侧瞳孔散大1 例，失语1例，截瘫1例，锥体束征阳性11 例。术前GCS 评分3～8 分6 例，9～12 分11例，13～15 分4 例。

　　1.3 影象学检查： 本组21例患者均行头颅CT 检查，均合并跨中线颅骨骨折，其中凹陷性粉碎性骨折14 例，线形骨折7 例;全部病例均合并有颅内血肿，出血量为80～140 ml，其中合并硬膜下血肿及脑挫裂伤13例，硬膜外血肿16 例，以单侧为主者18 例，双侧基本相同者3 例。

　　1.4 治疗：均在气管插管全麻下进行手术。结合术前颅脑 CT 显示骨折、血肿情况选择不同手术入路方式，开放性损伤先常规彻底清创，闭合性损伤以凹陷骨折或血肿范围为中心作略大于骨折或血肿范围的跨中线马蹄形皮瓣，骨瓣开颅，粉碎性骨折于骨折部位远离矢状窦处颅钻钻孔，沿碎骨片周围咬开，暴露至正常的硬脑膜和矢状窦，从外周将粉碎骨折片取出，最后取镶嵌于窦上骨折片。充分暴露损伤之矢状窦，用明胶海绵压迫止血，先检查矢状窦损伤程度, 再按损伤情况修补。对裂口小于1 cm 或边缘整齐者,采用细丝线间断缝合修补;裂口大于1 cm 或边缘缺损者,采用筋膜、骨膜缝合修补、悬吊压迫止血;对破口大于2cm 者窦壁有缺损无法缝合者，予骨膜、筋膜修补，并将硬膜反折缝合至对侧硬膜上，然后用涂有医用生物胶的明胶海绵或单纯明胶海绵或肌肉片压迫。对矢状窦前1/3撕裂离断，无法缝合修补，给予上矢状窦两断端缝合结扎，中后2/3 段上矢状窦不能结扎，应搭桥重建，本组1 例用硅胶管搭桥成功。

　　2 结果

　　本组21例预后按GOS 评分：良好13 例，轻残3例，重残2 例，植物状态1 例，死亡2 例(1例因合并广泛脑挫裂伤、脑膨出脑肿胀死亡;1例因年龄大，上矢状窦破裂不规则，裂口大，术中无法修复而血压骤降休克死亡)。

　　3 讨论

　　上矢状窦位于矢状沟内大脑镰的上缘，由分开的两层硬脑膜衬以内皮细胞构成，它前起盲孔，后至窦汇，主要接受大脑上部和部分内侧面的静脉血，同时上矢状窦也是脑皮层静脉和脑脊液回流的必经之路[1]。上矢状窦损伤在颅脑损伤发病中并不常见，可单独发生或并发于颅脑的其它创伤，损伤后由于窦壁不易回缩常引起严重的大出血和大血肿，并因局部压迫及静脉回流障碍导致脑肿胀、脑积水及神经功能障碍。临床上一般认为上矢状窦前1/3 段损伤者意识清醒，无明显神经系统症状、体征和颅高压征;中1/3 段损伤以中央区功能障碍、颅高压征为主，表现为昏迷、偏瘫、三肢瘫或四肢瘫;后1/3 段损伤会出现严重颅高压征状和脑疝致死，可有深感觉障碍、皮质盲和同向偏盲等[2]。创伤性上矢状窦破裂出血多伴有颅骨骨折，说明伤时暴力很大，此类病人病情较重，由于静脉窦壁无平滑肌，损伤后窦壁坚韧不易回缩，出血汹涌且难以制止，在整复骨折或去除骨折片后，若处理不当，可引起致命性大出血，因此选取正确的手术方法，及时、准确手术处理，非常重要。

　　首先，选择跨中线骨瓣开颅，我们认为此法优点较多：(1) 矢状窦损伤处及周围完整充分暴露，便于判断损伤程度和修补搭桥;(2) 避免在凹陷区咬骨时加重矢状窦和脑组织损伤;(3) 如有多块碎骨片致矢状窦多处损伤，多块碎骨片与骨瓣同时取下，可同时压迫多处矢状窦裂口出血，避免分块咬除取出碎骨片致时间过长失血过多;(4) 皮瓣大，便于剪取帽状腱膜修补矢状窦和硬脑膜，防止脑脊液漏;(5) 颅压不高可置回骨瓣，减少颅骨缺损范围，避免第二次开颅修补颅骨。

　　做好充分止血及输血准备，手术时要轻轻摘除窦内骨折片或异物，对汹涌的大出血，立即用棉片和左手压迫裂口止血，换用强力吸引器吸引，小心掀开棉片周围部位，边吸血边探查窦壁破口部位、大小、形状，根据创缘是否整齐、有无缺损等，选择上述合适的修补方法。缝合修补后用涂有医用生物胶的明胶海绵或单纯明胶海绵压迫。手术中对颅内血肿、挫裂伤脑组织要同时清除，颅高压者行去骨瓣减压。对上矢状窦前中1/ 3 段损伤同时伴有中央静脉损伤时应当即立断予以结扎，待上矢窦止血彻底后再考虑是否有吻合的可能，若吻合困难可不必强求，因长时阻断血流可发生脑肿胀、脑水肿及术后易形成血栓给手术带来很大困难，甚至根本无法完成手术[3] 。

　　结合近几年对上矢状窦损伤的救治，我们体会如下：(1)早期明确诊断，及时处理。对急诊颅脑损伤患者，认真观察头部受伤部位，不应遗漏，对有头部正中位损伤，特别是伴有颅骨骨折、昏迷、出血的更要引起足够重视。顶骨骨折CT 检查易出现伪影，容易漏诊，要特别注意。 (2)手术方案设计要得当，备血量要充足。手术操作要做到损伤最小，取出插入矢状窦内骨片时要小心;缝合矢状窦裂口时要轻柔，避免撕裂而扩大裂口;对引流至上矢状窦的静脉要加以保护[4];对合并颅内血肿者应予清除血肿，严格止血，根据脑组织损伤及肿胀情况决定是否修补或扩大修补硬膜、是否保留骨瓣，有条件修补者尽可能修补，这可减少许多术后并发症。(3)术中避免矢状窦气栓或血栓形成。阻断上矢状窦时间越短越好，减少出现脑组织恶性肿胀。(4)手术后的综合治疗十分重要，特别是并发症的防治及护理工作。多数患者术后伴有上消化道出血、肺部及泌尿系感染、肝功肾功损害及电介质紊乱等，都要引起高度重视，加以预防。需气管切开的尽早切开，有利于呼吸道管理。

　　总之，创伤性上矢状窦损伤是比较复杂的损伤，我们对它要有足够的重视，选取正确的手术方法，及时、准确手术处理，能有效阻止伤后病情的迅速恶化，挽救患者生命。

　　参考文献

　　[1] 贾永军, 刘玉光, 王常贞, 等.外伤性上矢状窦损伤的救治体会[J].中华神经医学杂志, 2006, 3: 302- 302.

　　[2] 沈茂群, 郑佳坤, 林小聪, 等.创伤性上矢状窦损伤的临床分析[J]. 海南医学,2006, 4: 80- 81.

　　[3] 刘文星,罗坚,彭全成. 17 例外伤性上矢状窦损伤的诊治体会[J ] . 中国危重病急救医学,1996 , 8 (9) :565.

　　[4] 赵俊伟. 上矢状窦中损伤成功止血1 例报告[J]. 中华现代临床医学杂志, 2004, 2: 77.

医学论文讨论实用写作技巧

发表时间：2011-6-22 14:23:05 来源：创新医学网医学编辑部推荐

        讨论是医学论文的重要组成部分，作者应围绕主题，有针对性地进行讨论，避免冗长的文字堆砌。讨论要以研究的结果为依据，作者既不要不敢下结论，也不可妄下结论。

　　国际医学期刊编辑委员会的建议

　　国际医学期刊编辑委员会(ICMJE)发布的《向生物医学期刊投稿的统一要求》(Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals)对讨论部分的书写作了统一要求，主要可归纳为以下5点：1、应强调指出研究获得的新的重要结果和结论，不要重复引言和结果部分内容;2、应说明研究的价值和局限性，如有其他相关研究，应阐述其间的关联;3、要与研究的目的结合起来讨论，避免妄下研究结果不支持的结论;4、除非做了经济学分析，一般不应下成本、效益方面的结论;5、要避免强调和暗示尚未完成的工作的重要性，如果有把握，可以提出新的假设和建议。

　　作者在写讨论时易出现的问题

　　妄下结论

　　作者在日常工作时发现，一些作者，特别是一些年轻的作者，比较容易人为夸大研究的理论或实用价值。有人总爱用“首次发现”、“没有报道”这类字眼，目的无非是想证明自己的研究是很前沿的，有价值的，自己应该受到应有的尊重和相应的待遇。即便没有做相应的全面的文献检索，有些人也喜欢这种用词。还有些作者，喜欢下这样的结论，就是让人从其论文中找不到依据的结论。试想，如果没有相应的结果支持，结论从何而来?如果有把握，提出一些假设和设想是可以的，但要言之有据，切忌空谈。

　　其实，研究是不是第一，是不是很有价值，读者心里有杆秤，事实也终会证明，作者没有必要大肆标榜。作者应以结果为依据，根据结果下适当的结论。即便真的是很有意义的开拓性研究，也只需客观、适当评价即可。好与坏、是与非，后人自有公论。真正的重大发现和发明，是不会被埋没的。

　　讨论不系统

　　有些作者对研究所反映的问题讨论得不够系统、完整，导致论文分割(Balkanization)。所谓论文分割，主要指以下两种情况：1、作者在讨论时不引用或没有系统引用相关文献。发生这种情况的主要原因为：作者没有意识到查找和引用相关文献的必要性;作者因条件所限，无法查到和查全相关文献;少数作者故意不引用相关文献，以突显自己研究的“新颖”和“价值”;有些医学期刊有意让作者压缩篇幅，致使作者不能引用很多文献。2、作者虽引用了相关文献，但没有结合自身的研究讨论，也就是说，作者虽查到并引用了相关文献，但没有把以前的结果和自己的结果融合在一起讨论。

　　这两种论文分割的结果都一样，就是使读者看完论文后，仍对该研究缺乏系统、完整、深入地了解和理解。作者应尽力避免。

　　与引言、结果部分重复

　　有些作者在讨论部分，仍喜欢强调引言部分已经明确的研究目的，并引用结果部分已经列出的具体数据，使讨论和引言、结果部分内容重复。

　　这种做法既浪费篇幅，又容易使读者产生繁复之感。实际上，讨论是根据研究的目的和结果所做的总结性、提示性陈述，主要是对研究所反映的问题进行分析和评价。文中已经有的，就不必再简单重复。

　　不愿意指出研究的局限性

　　任何研究，哪怕是很成功地研究，也不可能十全十美，总会有这样或那样的问题。有些作者常常用很多文字强调研究的重要性和价值，但在局限性方面却很少提及，或者干脆只字不提。

　　国际医学期刊编辑委员会的投稿要求和CONSORT小组的声明，都提到要指出研究的局限性。笔者认为是很有道理的。一个诚实的或者一个成熟的作者，应该对研究结果有一个可观的评价，既强调研究的成功或可取之处，还要指出研究的不足。指出研究的不足(只要不是大的如科研设计方面的问题)，并非否定研究本身，而是为了让读者更客观地看待研究的结果和结论，使他们注意到研究还没有解决或者以后需要解决的问题。

　　讨论部分最能反映作者复习的文献量和对某个学术问题的了解和理解程度。作者应该予以高度重视，投入应有的时间和精力，写好讨论。写好了讨论部分，即可很好反映作者的水平，又可提高读者对有关问题的认识。

　　背景资料：CONSORT声明对论文讨论部分的要求

　　CONSORT声明是CONSORT小组的专家们专门针对随机对照试验的报告方法而发布的，要求作者在报告随机对照试验时在讨论部分应注意以下几点：

　　解释结果：

　　应对结果进行客观解释，既要讨论研究结果的正面作用，也要分析研究的局限性。在讨论研究的局限性时，应分析研究的任何不严密(imprecision)之处。不严密可以由不同的原因引起，如将适于成人的量表用于儿童，使用仪器的工作人员为经过培训等，在讨论部分应予说明。作者应清楚统计学显著性与临床重要性的差别。不论P值如何，可信区间有助于了解试验结果是否与临床重要性一致。研究和结果的多样性由多个干预措施、多个时点、亚组分析等引起，此时统计学上的显著性可能由机会(chance)引起，应予分析。

　　讨论试验发现的可推广性：

　　可推广性(generalizability)亦称外部有效性(external validity)或适用性(applicability)，是反映研究结果适于其他环境的程度。内部有效性(internal balidity)是外部有效性的前提，有缺陷的研究结果是很难外延的。研究的可推广性与研究入选病例的特征、试验环境、治疗和结果评估方法有关。因此，提供充分的信息是非常重要的。研究结果能否延伸到入选病例年龄、性别、疾病严重程度不同的病例?研究结果是否适于不同剂量、不同用药时间、不同用药途径?诸多此类问题应予讨论。

　　依据现有证据，对结果进行系统讨论：

　　不论统计学结果、效应大小或精确度如何，随机对照试验的结果都是很重要的。读者会想知道研究结果与文献报道的研究结果的关系。因此，有必要将现有的同类研究结果进行综合、系统分析。这些信息有利于读者了解研究是否与其他同类研究有相似之处，也有利于读者了解不同研究中受试人群的相似程度。讨论应该尽可能系统，而不是仅限于引用支持现有试验结果的研究。