肾功能损害对重症急性胰腺炎预后的影响

　　作者：郑守华 马洪德 张水军 作者单位：①郑州大学第一附属医院普外科(郑州 450052) ②平顶山市第一人民医院消化科(河南 平顶山 467000)

　　摘要 目的 探讨重症急性胰腺炎的病程发展规律和治疗方案。方法 对108例重症急性胰腺炎住院患者的病历资料进行分析、研究其预后与肾功能损害的关系。结果 108例急性胰腺炎发生肾功损害者39例，发生率为36.11%。结论 重症急性胰腺炎发生肾功能损害者对患者预后有明显影响，肾功能损害越重，死亡率越高，应加强早期监控和治疗。

　　关键词 急性胰腺炎;肾脏;损伤;预后

　　Affection　of　Kidney　Failure　on　the　Prognosis　of　Severe　Acute　Pancreatitis

　　ZHEN　Shouhua，MA　Hongde，the　First　Attached　Hospital　to　Zhenzhou　University，Zhenzhou，Henan　Province　450052

　　ABSTRACT Objective To　discuss　the　development　of　severe　acute　pancreatitis　and　its　therapy.Methods The　data　of　108　hospitalized　cases　of　severe　acute　pancreatitis　were　ananyzed，and　the　relation　between　their　prognosis　and　kidney　failure　was　studied.Results Out　of　the　108　cases，39　cases　suffered　from　kidney　failure，the　incidence　rate　was　36.11%.Conclusions Kidney　failure　in　severe　acute　pancreatitis　has　an　obvious　affection　on　the　prognosis　of　the　patients，the　more　severe　the　kidney　failure　is，the　higher　the　death　rate　will　be，so　early　monitoring　and　treatment　should　be　strengthened.

　　KEYWORDS severe　acute　pancreatitis kidney failure prognosis

　　为分析重症急性胰腺炎(severe　acute　pancteatitis，SAP)的病程发展规律，探索减少SAP并发症、降低病死率的治疗方法，研究影响SAP预后的高危因素，本文分析2000年1月1日～2005年6月30日入住郑州大学一附院并确诊为SAP的108例患者，分为存活组与死亡组进行回顾性病例对照研究，运用单因素及多因素Logistic回归分析其预后与肾功能损害的关系，逐项分析与患者血尿素氮、肌酐、尿蛋白、尿白细胞、尿红细胞与死亡病例之间的关系，以提高对SAP的诊断和治疗方面的认识。通过分析肾功能损害对SAP患者预后的影响及与发生多器官功能障碍病例和病死病例的关联性，并为临床本病的治疗提供有益的思路。

　　1 资料与方法

　　1.1临床资料

　　郑州大学第一附属医院于2000年1月1日～2005年6月30日共收治急性胰腺炎患者347例。其中SAP　108例。男性71例，占65.74%，女性37例，占34.26%。18岁至88岁，平均45.86±15.30岁，其中60岁以上24例，占21.3%，见表1。表1114例重症急性胰腺炎的年龄分布(岁)

　　1.2 发病诱因：暴食及过量脂餐者35例，饮酒33例，药物引起者3例，腹部手术后发生者4例，外伤引起者2例，原因不明者36例。在诱发SAP的诸多因素中，有胆道结石者44例，占40.74%，其中男性23例占52.27%，女性21例，占47.73%。

　　1.3 诊断依据

　　1.3.1 SAP：主要参照“亚特兰大国际会议AP诊断标准”以及1996年和2001年中华医学会外科学会“AP临床诊断标准”，具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson评分≥3;APACHE2Ⅱ评分≥8;CT分级为D、E[1～3]。筛除标准为经临床或CT等影像学检查确诊为慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者。器官功能障碍判断标准：肺、肝、肾、脑参照Marshall标准[4];心血管按有无休克判断;胃肠参照“95庐山会议”制订的标准[5]。

　　1.3.2 Ranson评分：所有病例Ranson评分均在3分以上(3～6分)，平均3.32分。

　　1.3.3 Balthazar　CT评分：108例进行了SCT平扫及增强扫描，按Balthazar提出的CT分级方法评分，严重度分为三级，Ⅰ级为0～3分，Ⅱ级为4～6分，Ⅲ级为7～10分;具体的计分办法为根据胰腺病变的CT表现程度分为5级计分：A级：胰腺显示正常，为0分;B级：胰腺局限性或弥漫性肿大(包括轮廓不规则、密度不均、胰管扩张、局限性积液)，为1分;C级：除B级改变外，还有胰周的炎性改变，为2分;D级：除以上改变外，胰腺有单发积液区，为3分;E级：胰腺或胰周有2个或多个积液积气区，为4分。另外，按坏死范围另外加分，坏死范围30%加2分，50%加4分，≥50%加6分。本组Balthazar　CT评分4～10分，平均4.71分，分级均在Ⅱ级及以上。

　　1.4临床分组：将108例SAP病例划分为病死组与存活组。其中病死组21例，占19.44%，存活组87例，占80.56%。

　　1.5 观察指标：分析对比二组病例的肾脏功能情况，分析肾功能损害与病死率间的关系。

　　1.6统计处理：所有资料经复核后用Eplinfo(6.0)双轨录入，使用SAS6.11软件包进行1∶1的条件logistic回归分析。

　　2 结果

　　108例急性重症胰腺炎中共发生肾功能损害39例次，发生率达36.11%。

　　2.1 肾功能损害与病死间的关系，见表2。表2 单因素条件Logistic回归分析(略)

　　2.2 多因素条件Logistic回归分析结果，对于单因素条件Logistic回归分析结果中有显著意义的变量进行多因素条件Logistic回归分析，以P<0.10为标准筛选变量，结果见表格3，拟合回归为LnOR=1.2815X1+6.9393X2。表3 多因素条件Logistic回归分析(略)

　　3 讨论

　　重症急性胰腺炎(Severe　Acute　Pancreatitis，SAP)是外科急腹症中最为严重的疾病之一。由胰腺局部的炎症反应到全身过度炎症反应及器官功能损伤发展过程中，炎症介质的扩散及释放起到了至关重要的作用，而炎症介质导致肾脏、肝脏、肺脏功能障碍则是上述过程的重要环节。重症急性胰腺炎(SAP)常并发多器官功能障碍综合征(MODS)，其胰外器官损伤中肾功能障碍发生率仅次于肺功能障碍，大约在14%～43%，且大多伴有其它器官系统的损害，发展至急性肾功能衰竭(ARF)后死亡率高达71%～84%，出现ARF后其它脏器衰竭发生率也明显上升[6]。

　　本研究表明，SAP患者部分合并有肾脏功能损害，其实验室检查肾功能尿素氮、肌酐的升高与患者的死亡率关系密切，且呈正相关。重视SAP中的胰性肾病(nephropathia　pancreatica)，对早期预防和治疗意义重大，SAP患者出现尿量突然显著减少，肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高≥44.2μmol/L)时，应考虑并发急性肾衰的可能，临床诊断不困难。在SAP发病时应及早预防和处理可能造成肾功能障碍的肾前性、肾性因素，以避免急性肾功能衰竭的发生。由于SAP发生时组织液大量渗出至第三间隙，机体有效循环血量严重不足，及时补足血容量，维持肾脏灌流十分重要。除输液、补充电解质外，还应补充血浆、白蛋白等胶体液，使尿量达到50ml/h，同时最好监测中心静脉压，有条件放SwanGanz飘浮导管监测血流动力学指标。同时尽量避免外源性肾毒性物质，主要是抗生素、非甾体抗炎药等药物。体内过高浓度的细胞因子被认为是SAP并发肾功能损害的重要肾性因素，因而许多学者试图应用细胞因子拮抗剂或抗体来预防和治疗SAP合并的脏器功能损害。Yamano[7]在实验性SAP中应用PAF受体拮抗剂，能防治PAF引起的肾血流动力学异常。核因子kappaB(NFκB)当前被认为在调节TNFα、IL1、IL6等细胞因子的转录中起重要作用，它的活性与这些细胞因子的表达密切相关，因此阻断NFκB的活性可能在防治胰性肾病中起重大作用[8，9]。此外，糖皮质激素能减少细胞因子的释放，显著提高肾脏血流量，减轻肾功能损害，在SAP中能起防治胰性肾病的作用[10]。腹膜透析是利用腹膜作为半透膜，将配置好的透析液灌入SAP病人腹腔，在腹腔内停留1～2小时，通过腹膜两侧存在溶质的浓度梯度差，高浓度一侧的溶质向低浓度一侧扩散，水分则从低渗一侧向高渗一侧渗透，不断更换腹腔透析液，将腹腔对全身有毒性的物质清除，并纠正体内酸碱平衡紊乱，但腹膜透析对血液循环中内毒素、炎症介质、细胞因子等清除效果欠佳。细胞因子炎症介质在SAP并发肾功能障碍中的作用日益受到重视，但并没有某一种起着唯一决定性的作用，因而采用拮抗其中某种细胞因子或炎症介质的治疗方法往往不理想。SAP并发ARF时采用间歇血液透析(HD)进行肾脏替代治疗，对心血管功能干扰较大，可能由于超滤不当引起血压下降，引起肾脏缺血损害肾功能。当前连续肾替代治疗(CRRT)，超滤可自身限制，能防治过度超滤引起的低血压，并能连续而恒定地调节水、电解质平衡，同时补充静脉营养。采用连续性血液净化防治SAP的肾功能障碍已成为一种新的积极有效的治疗措施，但其临床运用还缺乏大规模前瞻性的研究，基础研究也有待进一步深入。

　　参考文献

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