急性胰腺炎216例临床分析

　　作者：杨超，王坚，吴志勇，施维锦 作者单位：(上海交通大学医学院附属仁济医院 普外科，上海 200001)

　　【摘要】 目的 探讨急性胰腺炎病因、血尿淀粉酶水平对AP的诊断价值、复发AP的特征以及AP的ERCP治疗。方法 收集2005年1月至2007年1月间我院普外科急诊就诊的216例急性胰腺炎病例，对病因、血尿淀粉酶水平、复发AP以及ERCP治疗等进行回顾性分析。结果 216例中胆源性115例;173例血、尿淀粉酶水平超过正常值上限的3倍(或)以上;反复发作AP 32例(14.8%);快速行ENBD有38例(88.4%)，行EST 5例(11.6%)。结论 胆道疾病仍是AP的主要病因;血、尿淀粉酶的测定仍然是最常用快速而行之有效的检验方法;为了减少AP复发，应先行ERCP检查联合胆汁抽吸显微镜观察及Oddi’s括约肌测压术，以明确病因;胆管结石或胆管下端狭窄所致的急性胰腺炎早期行EST和(或)ENBD有利于AP的治愈。

　　【关键词】 急性胰腺炎;病因;诊断;治疗

　　急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是一种以胰酶激活和胰腺组织自身消化为主要特征的化学性炎症，病变轻重不等，总病死率为5%～10%。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)病情凶险，病死率高达30%～60%。近年来随着人民生活水平的提高，该病有逐年增加的趋势。本研究对2005年1月至2007年1月间于我院普外科急诊就诊的AP患者进行分析，探讨AP的病因、血尿淀粉酶水平对AP的诊断价值、复发AP的特征以及AP的ERCP治疗。

　　1 临床资料

　　本组216例患者均经过反复实验室检验(血、尿淀粉酶)，必要时影像学检查(B超、CT、MRCP)确诊为AP，参照AP的临床诊断及分级标准[1]，病史不详、不符合AP的患者未计入本研究中。反复发作2次或2次以上的患者为复发性急性胰腺炎(relapsing acute pancreatitis，RAP)。其中有大量饮酒史，而无其他原因者诊断为酒精性胰腺炎;经B超、CT、MRCP诊断有胆结石患者诊断为胆源性胰腺炎。

　　2 结果

　　216例患者中男136例，占63%;女80例，占37%。SAP 21例，占9.7%。其中胆源性115例，饮酒、暴饮暴食、高脂血症65例。173例(80.1%)患者血、尿淀粉酶水平超过正常值上限的3倍(或)以上，43例(19.9%)需借助其他辅助检查确定诊断。21例SAP中仅7例血、尿淀粉酶水平升高明显。胆源性胰腺炎中血、尿淀粉酶升高比例为85%，酒精性胰腺炎中仅为30.5%。反复发作AP 2次或2次以上患者共32例(14.8%)，复发者中胆源性20例(胆石性l2例，胆囊炎8例)，占62.5%，酒精性5例，合并高脂血症、脂肪肝7例，胆囊切除术后复发者7例。本组病例中因胆管结石(包括结石嵌顿)或胆管下端狭窄致AP 43例(19.9%)，其中快速行ENBD有38例(88.4%)，行EST 5例(11.6%)。

　　3 讨论

　　引起AP的病因很多，但大多数与胆道疾病及饮酒有关[2]。本组216例中胆源性占53%，饮酒、暴饮暴食、高脂血症占30%，说明胆道疾病仍是本病的主要病因。

　　本组中173例(80.1%)血、尿淀粉酶水平超过正常值上限的3倍(或)以上从而确立诊断， 154例(71.3%)在腹痛的初期有血清淀粉酶的增高。血、尿淀粉酶的测定仍然是最常用快速而行之有效的检验方法[3]。在本研究中，胆源性胰腺炎发病时血、尿淀粉酶增高程度较为显著，而酒精性胰腺炎似乎趋向于初诊时血、尿淀粉酶无明显增高，我们认为可能与胆源性胰腺炎多因胆道结石引起胆、胰管梗阻和高压，造成胆胰液逆流、胰酶激活引发自身组织消化，而酒精能干扰脂蛋白脂酶活性、影响胰酶释放有关，此有待进一步探讨。也有一定数量的患者(18.1%)在发病24 h以后才有血清淀粉酶的升高。因此，对那些经积极的抗感染、抑酸、对症治疗而症状无明显好转的患者，在进行详细的体格检查和影像学检查的同时，进行反复的血清、尿液淀粉酶的检查尤为重要。很多患者经多次复查血清淀粉酶，最终出现血清淀粉酶的增高，最长有腹痛后85 h、就诊后50 h，经多次复查血清淀粉酶才最后确诊。由于血清淀粉酶的快速检测和经济性，我们建议血清淀粉酶应该成为急性腹痛临床诊断中的常规检查。这样既为及时、准确地诊断AP提供必要的诊断依据，同时也为急诊医师的临床工作提供必要的保证。但在研究中我们也发现21例SAP中仅7例血、尿淀粉酶水平升高明显，我们认为淀粉酶值升高的幅度和病变严重程度不呈正相关，这在临床诊治中须加以重视。

　　任何可以引起AP的因素均可导致RAP，AP的复发率约为10%～20%[4]。本组复发率为14.8%，同文献报道一致。70%～90%的RAP病例可从病史、体检、实验室检查、B超、CT、MRCP或ERCP找到复发原因[5]。近年来，高脂血症、脂肪肝、代谢综合征的患者逐渐增多。本研究中因高脂血症引起AP复发者4例，占12.5%，因此密切监测血脂并合理控制血脂水平对防止AP发生或复发具有十分重要的意义。在西方国家，酒精性因素是RAP发生最常见的原因，但在我们研究中酒精性所占比例并不是很高。本研究显示，胆道疾病是AP复发的重要因素，比例最高。我们发现，复发次数越多，胆道疾病因素所占比重就越大，其中有1/3为超过80岁高龄患者，患者及家属均对手术治疗存在顾虑，大多要求保守治疗，致使经常发生AP;还有近一半为胆囊切除术后患者，虽然再次行影像学检查未发现胆道有结石或狭窄，然而不能排除有微小结石的可能性。因为有些原因不明的RAP患者，在ERCP检查中抽吸的胆汁在显微镜下可观察到胆固醇结晶。因此，对于RAP患者，常规检查若仍不能明确病因，为了减少AP复发并预防发生慢性胰腺炎，我们主张应先行ERCP检查联合胆汁抽吸显微镜观察及行Oddi’s括约肌测压术，以明确病因。

　　以前AP行ERCP被认为是禁忌[6]，理由是造影和EST会增加胰管的压力，诱发及加重胰腺炎，目前上述观点已经改变。本组病例中因胆管结石(包括结石嵌顿)或胆管下端狭窄致AP 43例(19.9%)，急诊ERCP均取得满意疗效。其中快速行ENBD有38例(88.4%)，行EST 5例(11.6%)。后者多选择因结石嵌顿或胆管下端狭窄导丝不能通过而乳头条件有利于EST者。ERCP按操作难度分为1～5级[7]。急诊ERCP(含ENBD+EST术)为第4级，操作时会遇到比择期治疗更多的困难，如患者不配合或胃腔内充满食物，幽门口位置异常，十二指肠腔水肿等必须快速有效地缓解患者的临床症状，长时间的操作可能会延误病情、增加风险。当然，急诊ERCP也有有利的操作条件，如十二指肠乳头肿大，容易辨认;又因胆道内压力增高，乳头开口处于“一触即破”的状态，即使造影管方向及角度稍有偏差，用柔和的力量也能迅速地找到突破点而插管成功。我们认为因胆管结石或胆管下端狭窄所致的急性胰腺炎早期行EST和(或)ENBD有利于急性胰腺炎的治愈。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J]. 中华外科杂志，1997，35(12)：773-775.

　　[2] Tooli J， Brooke?鄄Smith M， Bassi C， et a1. Guidelines for the management of acute pancreatitis[J]. J Gastroenterol Hepatol，2002，17(supp1)：S15-39.

　　[3] Kemppainen EA， Ifedstrom JI, Puolakkainen PA，et al. Advances in the laboratory diagnostics of acute pancreatitis[J]. Ann Med，1998，30(2)：169-175.

　　[4] Clain JE，Pearson RK. Evidence?鄄based approach to idiopathic pancreatitis[J]. Curr Gastroenterol Rep，2002，4(2)：128-134.

　　[5] Lehman GA. Acute recurrent pancreatitis[J]. Can J Gastroenterol，2003，17(6)：381-383.

　　[6] 林惠华，陈志坦，孙士其. 急性重症胆源性胰腺炎的急诊ERCP/EST内镜治疗[J]. J Chin Physician，2003，5(3)：378-379.

　　[7] 刘博，徐海栋，李兆申. 诊断性ERCP临床应用进展[J]. 中华消化内镜杂志，2004，21(2)：143-144.