足跟软组织缺损的皮瓣修复(附25例报告)
发表时间：2011-06-16 浏览次数：400次
作者：吴强初,王锡雄,林树体 作者单位：(广西钦州市第一人民医院骨科，广西 钦州 535000)
【摘要】 目的 探讨足跟部软组织缺损皮瓣修复的治疗效果。方法 应用4种皮瓣对25例足跟软组织缺损患者进行修复。结果 随访0.5～5年，除1例术后皮瓣坏死外，其余24例皮瓣质地良好，功能改善。结论 血运丰富及有神经支配的皮瓣是修复足跟软组织缺损的可靠方法，其中足底内侧皮瓣为首选。
【关键词】足跟,软组织损伤,外科皮瓣,修复外科手术
足跟软组织缺损因其解剖及功能的特点，修复重建要求较高，我院自1998～2005年应用皮瓣对25例患者进行修复，效果较满意。现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组25例中，男19例，女6例，年龄13～56岁，平均34.2岁。受伤原因：车祸10例，机械伤9例，重物压砸伤5例。伴发跟骨骨折5例，伴发踝关节脱位及骨折5例，新鲜损伤18例，慢性溃疡6例，黑色素瘤切除术后1例。软组织缺损范围6cm×5cm～15cm×9cm。
1.2 方法 首先对创面彻底清创，慢性溃疡术前用呋喃西林湿敷3～5天，术中充分切除溃疡及瘢痕至正常组织。骨折行简易可靠固定，然后根据软组织缺损面积、位置与足部血循情况选择皮瓣。选用足底内侧皮瓣修复15例，切取皮瓣面积最大7cm×9cm，最小5cm×6cm。选用带血管蒂或带皮蒂足外侧皮瓣修复5例，胫后动脉逆行岛状皮瓣修复3例，吻合血管游离胸脐皮瓣修复2例。
2 结果
足底内侧皮瓣修复组，术后淤血坏死1例，经用带皮蒂足外侧皮瓣修复成功;伤口感染1例，经换药后伤口愈合。其余皮瓣均一期成活。随访0.5～5年，足底内侧及外侧皮瓣修复组成活后感觉良好，外形美观、耐磨，负重后无溃疡发生。胫后动脉逆行岛状皮瓣组及胸脐皮瓣修复组外形稍肿，着鞋不方便，感觉恢复慢，而且各有1例反复出现再发溃疡，经换药及避免负重半年后愈合，未再出现溃疡。
3 讨论
3.1 皮瓣修复的要求 根据足部生物力学分析[1]，站立时，如纯粹以骨骼负重计算，跟骨负载体重的80%，其余20%由跖骨小头负载。足部支撑面的大小决定了站立与行走的稳定性，而足跟部是足部最重要的支撑区域。结合其生理功能，足底软组织有以下特点：皮肤厚而坚韧，皮下组织致密，另有脂肪垫保持良好的缓冲作用，使其具有很好的耐磨压及负重功能。皮瓣修复要能达到修复的足跟具有血供好、行走稳定、局部耐摩擦，甚至恢复起码的保护性感觉功能。结合本组病例修复结果分析，应综合考虑缺损的面积、位置、类型、足踝及小腿软组织条件，肢端血供，患者全身情况等因素，采用就近避远原则，选择简易、安全有效的皮瓣。
3.2 足底内侧皮瓣特点 足底内侧皮瓣血管神经解剖恒定[2]：动脉为胫后动脉，在足底处分出的足底内侧血管向皮肤所发浅支。静脉为与动脉同名的伴行静脉，一条静脉者占95%，两条静脉者占4.8%。神经为胫神经的分支即足底内侧神经。动脉、静脉、神经三者伴行，位置表浅。必要时可结扎足底外侧血管以胫后血管为蒂以获得足够长度，皮神经亦向近侧行支干分离。该皮瓣厚而坚韧致密，皮下有较厚的脂肪垫，具备良好的缓冲作用[3]。皮瓣的内面是跖筋膜，转移修复跟部创面时，与跟骨直接粘连，可防止滑动，增加稳定性。皮瓣含有神经，感觉功能好，有足够的保护性，而且供区隐蔽，切取后对足部影响小，为修复足跟软组织缺损首选。本组修复足跟成活14例，均效果理想。但该皮瓣亦有不足，皮瓣切取面积及局部转移时蒂部可转长度受限制。皮瓣切取范围不能超过趾关节，否则影响足的负重功能，本组有1例皮瓣坏死原因是缺损区靠外侧，皮瓣蒂部长度不够，造成张力过大。
3.3 足外侧皮瓣的特点 足外侧皮瓣的动脉为跟外侧动脉，为腓动脉和胫后动脉吻合支，静脉为小隐静脉和跟外侧动脉的伴行静脉，神经为腓肠神经的终末支，解剖较为恒定，位置较浅，切取后对足血供影响小。皮质较致密不雍肿，耐磨压，有感觉神经支配，保护性好。如缺损位置相邻，可设计成带皮蒂的足外侧皮瓣，不解剖神经血管束，将皮瓣自远端，至近端掀起至血管自深筋膜穿出处，简易安全。本组1例足底内侧皮瓣坏死后改用该方法修复，效果良好。但该皮瓣供皮面积较小，位于足外侧，为足和鞋摩擦较大部位，供区植皮后穿鞋易有不适感，而且有时跟外侧动脉较细，解剖困难。
3.4 胫后动脉逆行岛状皮瓣特点 胫后动脉逆行岛状皮瓣修复足跟缺损手术简便，胫后血管解剖位置恒定，易于分离，而且血运丰富，可大面积切取。本组皮瓣面积切除最大为15cm×9cm。而且血管长度限制小，可任意转至足跟足底任一位置。皮瓣内含隐神经，可用它和受区腓肠神经吻合，恢复皮瓣感觉功能。该皮瓣不足之处为早期缺乏神经营养，无保护性感觉功能，负重后易产生溃疡。同时切除皮瓣时牺牲下肢主要血管，对下肢血供影响大，皮瓣亦较足底内侧和足外侧皮瓣雍肿。
3.5 吻合血管游离胸脐皮瓣特点 吻合血管游离胸脐皮瓣应用于患足的主要血管损伤，胫后动脉逆行岛状皮瓣受限的病例。其切取面积大，移植后即保留了足部原有血供，又保存了足的负重和行走功能，不失为一种较好的方法[4]。供区较隐蔽，宽10cm以下可直接缝合，无功能和外形影响，血管蒂恒定，管腔较大，解剖及体位方便。但其皮下组织厚，血管蒂经常要附带部分肌肉组织，而造成皮瓣雍肿影响穿鞋负重，常需行二期手术削薄。皮瓣无单一神经支配，负重易造成压迫性溃疡，应避免早期行走。
【参考文献】
[1] 毛宾尧.足外科[M].北京：人民卫生出版社，1992.35-39.
[2] 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京：人民军医出版社，1995.214-215.
[3] 贺长清，陈风苞，张毓，等.不同皮瓣对足底足跟部软组织缺损修复比较[J].中华显微外科杂志，1992.15(1)：46.
[4] 汤海萍，杨志贤，程国良，等.胸脐皮瓣在足部软组织缺损中的应用[J].中华显微外科杂志，1996，19(2)：135-136.
