基层医院严重多发伤救治体会
发表时间：2011-06-21 浏览次数：414次
作者：高家敏 李薇薇 作者单位：063600 河北省乐亭县医院
【关键词】 创伤
现代创伤以高能量损伤多见，使严重多发伤中所占的比例越来越高，也使得创伤所致的死亡率越来越高。由于绝大多数严重多发伤患者被送至离现场最近的基层医院进行抢救，因此，基层医院对严重多发伤的救治能力决定着伤员的死亡率[1]。我院自2002年2月至2007年12月共收治严重多发伤患者48例，对其救治过程进行回顾分析，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组48例中，男36例，女12例;年龄15～65岁，平均年龄33.5岁;受伤时间范围15 min～6 h，其中15 min～1 h 15例,1～2 h 23例,2～6 h 10例。
1.2 诊断标准
本组诊断严重多发伤的标准是指单一致伤因素造成2个或2个以上解剖部位(AIS90版)所指的3个部位，严重程度按AIS90～ISS法评定[2]。
1.3 伤因、伤情及术中所见
交通伤28例;高处坠落6例;锐器伤6例;挤压伤4例;重物砸伤3例;机械绞伤1例。共损伤148个部位，平均每位患者3.08个损伤部位。
1.4 治疗方法
本组多发伤患者手术方式：开颅血肿清除术5例;胸腔闭式引流术18例(单侧12例，双侧6例);肺裂伤缝合修补4例;肺叶切除1例，心脏穿透伤2例，在抗休克的同时，修补心脏裂口;膈肌损伤8例，形成膈疝3例，经开胸或开腹，还纳腹腔脏器，修补膈肌治愈;经手术证实腹部3个以上脏器损伤2例，2个脏器损伤8例。累计：肠破裂13例;肠切除、肠吻合、肠修造瘘等13例;脾破裂12例，脾切除10例，行部分切除2例，肝破裂肝修补术7例;单侧肾破裂切除3例;子宫、阴道裂伤行缝合修补术1例;胃穿孔修补术4例;部分切除残胃缝合1例;胰体断裂1例，行胰体尾部切除近端清创缝合1例。胸腹同时手术6例，脑腹同时手术2例。四肢骨折内固定16例，脊椎骨折内固定2例由专科完成。因漏诊导致再次手术3例。
2 结果
本组死亡9例，死亡率18.75%。肝破裂合并肝后腔静脉破裂死于术中2例，首次手术时遗漏腹膜后十二指肠破裂1例，再次手术死亡;合并无名动脉气管瘘术后9 d大出血死亡1例，术后多脏器功能不全(MODS)14例，死亡5例。
3 讨论
3.1 严重多发伤病情重、变化快，生存与死亡时间宽度很窄。基层医院的优势在于院前时间短，劣势是医师水平有限，对病情危重，急待处置的患者不知所措，不能全面考虑伤情，分清主次，培养全科外科医师，ICU医师至关重要。充分利用基层医院的优势，遵循Richards等[3]3阶段诊断观察：需要立即处理的致命损伤;应优先行确定性治疗的严重损伤;容易漏诊的匿名性损伤。本组中4例颅脑损伤为主的病例，患者均有颅底、颌骨多发性骨折，使呼吸道的骨性支撑瘫塌造成呼吸道梗阻，又加上创口出血、呕吐导致误吸，ICU医师床头行气管切开术，吸出误吸物，最长时间不超过10 min。紧急情况采集病史，查体常需和止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施同时进行。使确定性手术时间得以提前。为防止漏诊采用反复检查法，ICU多参数动态观察生命体征。ICU医师床旁超声跟踪检查对及时发现胸、腹腔的阳性体征有重要的意义。
3.2 严重多发伤手术原则是“抢救生命第一，保全器官第二”。及时手术止血是最根本抗休克措施，正确的手术顺序也是至关重要的，应依据部位的重要性和损伤部位的严重程度来定。对于危及生命的颅脑、胸、腹部损伤必要时有不同专科同时进行。本组6例胸腹联合性损伤，2例开颅血肿清除术与腹部手术均同时进行也成功获救。对于四肢、骨盆、脊柱等损伤在无合并伤时，应先临时止血外固定，待脑、胸、腹致命性损伤得到有效控制后，行确定性手术此为损伤控制骨科的原则[4]。对于穿透性的心脏损伤一经确诊即刻手术，本组中有1例心脏穿透伤患者入院时血压为0，直接入手术室，边抗休克边开胸手压缝合右心室伤口，止血，术中患者心跳停止，行胸内心脏按压，复跳，后痊愈出院。为避免漏诊漏治，手术过程中应遵循 先止血，后修补、按序全面探查原则，切勿满足已发现的损伤，应有顺序逐一进行腹内脏器的检查[5]。尤其是胸腹贯通伤要结合受伤部位、伤道方向和径路，重点检查空腔脏器对侧、临近组织、腹膜后脏器、隐蔽部位，本组病例中因漏诊再次手术3例，1例首次手术时遗漏腹膜后十二指肠破裂，再次手术患者死亡，2例膈肌损伤形成膈疝后再次手术治愈。
3.3 本组MODS 14例，死亡5例，死亡率35.7%。死亡率明显下降的原因，加强ICU监护对循环、呼吸及个脏器功能进行动态监测，包括有：循环检测、动态血压、中心静脉压、呼吸血气分析、氧合指数、早期识别引起的危险因素。本组肺衰竭出现早的原因是胸部损伤的病例占比例大21/48(42%)，除积极治疗原发病外，早期行呼吸支持非常重要，本组病例均采用PEEP ， 一般为5～10 cm H2O。实施早上机、早撤机，个体化的原则。胃肠道是最大的器官，本组发病最多27/48(56%)积极抗休克，尽早恢复胃肠内营养，选择性抑制肠道某些细菌的生长，降低胃酸分泌保护胃肠道黏膜屏障，减少细菌移位，对MODS的防止作用不可低估[6]。2例肾衰均接受透析治疗1例获救1例死亡。
【参考文献】
1 孙卫海，程二锁，闫凌云，等.修正创伤指数在基层医院严重及多发伤救治中的应用.河北医药，2000，22：272274.
2 陈维庭.首届全国多发伤学术会议纪要.中华创伤杂志，1994，10：30.
3 Richards CF,Mayberry JC. Initial management of the trauma patient.Crit Care Clin,2004,20:111.
4 高劲谋.多发伤和创伤评分.中华创伤杂志2007，23：161163.
5 盛伟，陆金龙.腹部创伤术后20例再手术原因及预防.中华创伤杂志，2005，21：469470.
