重建感觉的指动脉远侧指间关节背侧皮支逆行岛状皮瓣

　　作者：崔树森,李岩峰,姚树仁,尹维田,李福

　　作者单位：吉林大学中日联谊医院手外科，吉林 长春 130031;吉林大学解剖教研室，吉林 长春 130021

　　【摘要】 目的：介绍用指动脉远侧指间关节背侧皮支逆行岛状皮瓣修复指端及指腹缺损，并同时重建感觉的一种新的术式。方法：根据指背皮肤血供及神经支配的特点，应用指动脉远侧指间关节背侧皮支为血管蒂的中节指背皮瓣，逆行转移修复指端及指腹缺损，同时应用指背部神经的分支重建指端及指腹感觉5例。结果：术后皮瓣全部存活，随访3～6个月，外形满意，质地柔软，耐磨，无触痛，耐寒冷，动态及静态两点辨别觉分别为2mm～4mm及4mm～6mm，供区无明显并发症，指间关节活动范围减少在10度以内。结论：该术式不需牺牲主要血管及神经为代价，采用中节指背非功能面的皮肤为供区，并能重建良好的感觉，不需二次手术。是修复指端及指腹损伤首选的皮瓣之一。

　　【关键词】外科皮瓣,指损伤,显微外科,神经支配

　　指端及指腹软组织缺损伴有指骨外露是手外科的常见疾患，多见于手外伤，亦可见于手指感染﹑瘢痕及肿瘤切除术后。对其的修复方法多种多样,效果不一。2003年11月～2005年3月，我们应用指动脉远侧指间关节背侧皮支逆行岛状皮瓣修复指端或指腹缺损，同时将进入皮瓣的感觉神经与指固有神经吻合重建感觉5例。术后疗效满意。

　　1   资料与方法

　　1.1   一般资料：本组共5例，男4例，女1例;年龄17～42岁，平均27.6岁。指别：左示指1例，左中指2例，右示指2例。致伤原因：2例挤压伤，1例铣床切割伤，2例电锯伤。缺损部位：指端水平截伤2例，指腹缺损3例，均伴有末节指骨裸露。本组重建感觉的指动脉远侧指间关节背侧皮支逆行岛状皮瓣的面积为1.2cm×1.7cm～2.0cm×2.0cm，平均面积为1.7cm×1.9cm。

　　1.2   手术方法

　　1.2.1   皮瓣的设计：皮瓣血管蒂的旋转点为远侧指间关节掌侧横纹与侧中线的交点处(相当于指动脉远侧指间关节背侧皮支的起点)。轴线为以远侧指间关节为原点向近端引出与指侧方中线成30～40度角的射线。旋转点与指端缺损后皮缘之间的最短距离为血管蒂旋转后的长度，此长度略短于血管蒂的实际长度。血管蒂的长度最长可达1.5cm。皮瓣的切取范围：近端可达近侧指间关节背侧纹的近缘，远端多在中节指骨中段，指腹的损伤远端甚至可达中节指骨远中1/3水平。两侧分别至侧中线水平。

　　1.2.2   皮瓣的切取：指根部指神经阻滞麻醉，并于指根部用橡皮筋止血带下手术。以远侧指间关节为中心沿血管蒂体表投影线处的皮肤上，作锯齿状切口。然后沿预先设计皮瓣的周缘切开皮肤，寻找指背部神经进入该皮瓣两侧较粗大的分支，向近端游离至起始处切断并标记。切断并结扎指背静脉，以逆行方式在伸指肌腱腱膜的浅面进行游离。注意保护好伸指肌腱表面的腱周组织，防止皮瓣供区植皮失败。皮瓣掀起后游离血管蒂，后者应连同其周围宽约0.5cm的筋膜组织一并游离，将指动脉远侧指间关节背侧皮支包含其中，保护动脉并提供静脉回流。寻找并标记出双侧的指固有神经。皮瓣及蒂部完全掀起后，松止血带，如皮瓣边缘渗血活跃，则逆行转移至指端创面，注意血管蒂部无张力，无旋转和压迫。皮瓣与创缘对角固定几针后，以9-0无损伤线于显微镜下吻合神经外膜(将指固有神经与进入该皮瓣的感觉神经相吻合)。将皮瓣缘与创缘以0号丝线作结节缝合。供区取前臂内侧(或腕掌侧横纹处)全厚皮片覆盖，并打包固定。供区可一期缝合。

　　2   结果

　　本组3例术后2～3周拆线，皮瓣及植皮区全部存活，无一例发生血管危象。术后随访3～6个月，指端或指腹不臃肿，外形良好，质地柔软，无触痛，耐磨，耐寒冷，供区无明显并发症，近侧指间关节及远侧指间关节屈伸范围降低在10度以内。动态两点辨别觉为2mm~4mm，静态两点辨别觉为4mm~6mm。

　　3   讨论

　　3.1   指动脉远侧指间关节背侧皮支及指背部神经的解剖：指固有动脉全长向背侧发出多条分支，有4条分支恒定，分别位于手指近节的中段和远1/3段，中节的中段和远侧指间关节水平[1~3]。解剖研究证实指动脉远侧指间关节背侧皮支发出位置恒定，极少变异。上述4支指动脉背侧支依赖掌侧血管供血，并相互之间及与指背血管之间有丰富的吻合。因此该皮瓣的血供丰富，并可以切取任意一侧的背侧支为蒂。但由于指存在优势动脉的解剖特点，对示、中指应尽量切取尺侧，环、小指尽量切取桡侧[4]。指背神经的解剖[5,6]：示﹑中﹑环、小指的指背神经分布如下：尺神经手背支、桡神经浅支分布近节及中节指背皮肤、关节囊等结构，接近半数可延伸到远节指骨背侧和甲床，与来自掌侧的感觉神经共同支配该区。指固有神经背侧支在A1滑车或其近端处由指固有神经发出，斜形走行至末节背侧，沿途发出分支至近侧指间关节及中节指背。并且，在近节指骨中段附近，有四种类型的掌-背侧吻合支。这些发现表明手指中节背侧区域的二元神经分布，即存在交叉支配。在失去其中一支支配时其感觉可以有另一支代偿。手术中根据皮瓣切取的位置选择合适的神经分支切断并与指固有神经吻合。

　　3.2   皮瓣的血供来源及静脉回流：本皮瓣的血供来源有二：其一，通过指动脉远指间关节背侧皮支直接供血，为主要供血;其二，通过血管蒂筋膜组织中丰富的血管网供血，扩大了该皮瓣的供血范围，为次要供血。本皮瓣的静脉回流：皮瓣血管蒂周围的宽度约0.5cm的筋膜组织是静脉回流的基础。

　　3.3   修复指端及指腹软组织缺损常用的皮瓣：许多学者已经发掘出多种修复指端或指腹损伤伴有指骨外露的方法[7~13]。恰当的方法应该包括保持手指的正常长度，保留指甲，不影响指间关节的功能，使美学上的瑕疵最小，最为重要的是提供有感觉的无痛的软组织覆盖。传统的随意皮瓣操作简单、易成活，但其诸多缺点，如：固定体位2～3周、至少需要2次手术、后期色素沉着、痛觉过敏发生率高等，逐渐不被首选。鱼际皮瓣还会遗留大鱼际功能面的瘢痕，在受到摩擦时疼痛。指动脉逆行岛状皮瓣经过多年应用，有着较多的并发症，如：术后易发生静脉危象，成活率低。牺牲一条指固有动脉，加重了患指的损伤，切口跨越指骨间关节，可能会导致关节僵硬。以上这些皮瓣共同的缺点是很难重建良好的感觉。恢复指端和指腹的感觉功能，是当前研究的热门话题[9，11，12，13]。

　　3.4   本皮瓣的特点：根据前人对手指的动脉系统和神经支配的研究[1~6]，我们设计了这个重建感觉的指动脉远侧指间关节背侧皮支逆行岛状皮瓣，来修复指端及指腹损伤。该方法可以切取中节指背面积较大的无毛的皮肤，轴点恒定，血管蒂的切取简单而迅速，不需要寻找指定的动脉。而且，该血管蒂可以旋转180度而血运不受影响。术后几乎不需要固定，不会发生关节僵硬，这一点对关节恢复功能很重要。我们选择进入皮瓣的皮神经重建感觉，减少了切取指固有神经或背侧支引起的相关区域的感觉丧失。然而，解剖该皮瓣需要有熟练的显微外科技术，尤其在寻找进入该皮瓣的两条皮神经时。对于横径超过2.0cm的缺损，可以考虑在单侧选择指固有神经背侧支重建感觉。该方法的主要缺点是皮瓣供区需游离植皮修复，遗留瘢痕，晚期植皮色泽较暗，易轻度挛缩。

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