带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣的临床应用

　　  作者：黄新，廖志武 作者单位：(广西钦州市第一人民医院外二科，广西 钦州 535000)

　　【摘要】 目的 探讨胫后动脉及其皮动脉分支的血管和带神经血管相结合的小腿内侧岛状筋膜皮瓣手术方法及临床应用。方法 以胫后动脉及其发出的皮动脉分支为筋膜皮瓣转轴点，切取带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣，转移修复小腿、膝关节、足部、踝关节等皮肤软组织缺损创面。结果 32例术后有8例肿胀明显，有3例皮瓣远端的边缘坏死，范围1cm×1cm，经处理后32例皮瓣全部成活，均随访6～12个月，皮瓣质地柔软，外观和膝、踝关节功能恢复良好，皮肤感觉均有一定程度的恢复。结论 胫后动脉及其皮动脉分支所形成带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣有明确的适应证，扩大了皮瓣切取面积，修复较远的缺损创面范围，需损伤小腿一条主要动脉干，但不需吻合血管，皮瓣设计灵活，操作简便，血供可靠，皮瓣成活率高，是修复膝关节、小腿、踝关节、足部等皮肤软组织缺损的较好方法。

　　【关键词】创伤和损伤,外科皮瓣,软组织损伤,皮肤移植

　　小腿和足踝部因肿瘤、车祸引起的外伤、慢性溃疡、褥疮、烧伤或疤痕挛缩及先天性畸形等原因，造成膝关节、小腿、踝关节和足部皮肤软组织缺损，骨质及神经肌腱的外露，不能用简单的植皮方法来修复。小腿内侧筋膜皮瓣是由胫后动脉沿途发出很多皮动脉的营养血管分支所构成的皮瓣，能够满足修复膝关节、小腿、踝关节和足部的皮肤软组织缺损的需要，是修复其缺损创面的一种理想的组织瓣。我院自1996年以来设计了带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣转位修复膝关节、小腿、踝关节和足部软组织缺损创面32例，取得了较好效果。现报道如下：

　　1  资料和方法

　　1.1  一般资料 本组病例32例，其中男22例，女10例，年龄6～70岁，平均45.6岁。皮缺损的原因：车祸损伤11例，跌伤7例，烧伤5例，电烧伤3例，瘢痕挛缩3例，先天性畸形1例，褥疮2例。缺损部位：膝关节部4例，小腿6例，足背部5例，踝内侧3例，踝外侧4例，足跟部7例，足底部3例;缺损后至手术修复时间：24h内9例，24～72h间12例，72h以上11例;缺损的创面均为不同程度的肌腱、骨皮质、神经血管的外露;一类伤口或新鲜创面19例，合并创面污染或感染较为严重13例;缺损面积：最大为9.5cm×6.5cm，最小为3cm×1.5cm。切取皮瓣面积：最大为10.5cm×7.5cm，最小为4cm×2cm。全部应用胫后动脉的皮动脉分支所营养的带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣转位修复。

　　1.2  手术方法 ①皮瓣设计：从胫骨内髁与内踝之间连线是胫后动脉投影的走向，或用彩色多普勒超声探查胫后动脉及其皮动脉分支的走行，以此为轴线设计一带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣。皮瓣范围：上界可达小腿中上1/3交界，下界达内踝上5cm，前后界可达小腿前后正中线，根据此范围内可设计任何形状的岛状筋膜皮瓣。正确测量血管蒂部的长度，用美蓝标明切开线，按照受区缺损创面范围的大小，描出需要切取皮瓣比缺损面积大0.5cm左右的形状。②皮瓣切取：按照标明的血管蒂部及皮瓣的形状，切开血管蒂部和皮瓣的后侧，显露胫后动脉血管束直至皮瓣的近侧缘，注意保护皮神经血管。在皮瓣的后缘切开皮肤软组织达深筋膜下，向前钝性分离至比目鱼肌与屈趾长肌的肌间隙时，小心分离内侧肌间隙之间的血管束，可见胫后动脉沿途有多条皮动脉支进入筋膜皮瓣内。同样方法切开皮瓣的前缘达深筋膜下，钝性剥离到血管束的附近。使前后切口在小腿内侧肌间隙处会师，至此皮瓣除了胫后血管束外已完全游离。在皮瓣近侧端，用血管夹阻断胫后动静脉血流，仔细观察5min左右，如足部和皮瓣血循环良好，即可切断胫后血管束。岛状筋膜皮瓣可通过切开皮肤至筋膜形成开放的隧道，或切除皮下部分软组织和筋膜形成宽松的皮下隧道，顺行或逆行转移到修复缺损创面。旋转角度最大180°，最小45°。供区<4cm的创面可直接缝合，>4cm以上较大的创面可用中厚皮或全厚皮覆盖。

　　2  结果

　　32例带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣顺行或逆行转移修复膝关节、小腿、踝关节和足部的缺损创面，其中8例术后肿胀明显，3例皮瓣远端的边缘坏死，范围1cm×1cm，术后抗感染、抗痉挛、注意保温、换药等处理，皮瓣全部成活，均随访6～12个月，皮瓣质地柔软，外观和膝、踝关节功能恢复良好，皮肤感觉有一定程度的恢复。

　　3  讨论

　　3.1  带神经血管的小腿内侧岛状筋膜皮瓣的应用解剖和临床意义 小腿内侧中下部皮肤软组织的血供主要来自于胫后动脉的皮动脉分支;胫后动脉较大的皮动脉分支主要集中在小腿下1/2，皮动脉向前可达小腿前正中线，向后可达后正中线。胫前动脉和胫后动脉之间是通过内踝前、后动脉，外踝前后动脉之间相互成网，且伴有相应的静脉回流[1]。黄继峰等[2]通过解剖观察发现，胫后动脉在小腿上中下1/3端均有肌间隙皮动脉，各部位的皮支互相成网，证明选择上中下任何一点肌间隙皮动脉为蒂均可在小腿内侧切取较大面积的筋膜皮瓣，从而为胫后动脉的皮动脉分支蒂皮瓣的成活提供了可靠的解剖学基础。皮神经营养血管蒂皮瓣最早是Masquelet等[3]应用于临床报道。由于小腿筋膜皮瓣具有设计灵活、切取简单、面积大、皮瓣成活率高、供区相对隐蔽的特点，在国内有不少学者研究此类皮瓣，临床应用越来越多[4，5]。胫后动脉的皮动脉分支蒂皮瓣是一种新型皮瓣，从本组病例的临床应用取得较满意效果得到了证实。但皮瓣的分支血管较细短，切取时难度增大，转移时受到一定的限制，是其不足之处。如联合应用胫后动脉主干有着特别的意义。

　　3.2  胫后动脉及其皮动脉分支所形成的带神经血管岛状筋膜皮瓣的优缺点 胫后动脉及其皮动脉分支的血管解剖较为恒定，皮瓣切取较为简便，随意性较大，手术安全可靠。皮动脉分支的血管相对粗大，血供可靠，可切取范围广，转移角度可达180°。利用胫后动脉及其皮动脉分支来形成较长的蒂部，皮瓣可转移修复较远的部位，如顺行可修复小腿的中上部和膝关节部位。逆行可转移一次性修复踝部、足跟、足背部的创面[6]。皮支营养携带组织少，避免创面愈合后筋膜皮瓣及蒂部臃肿的缺点。皮瓣血供丰富，抗感染和愈合能力强，利于伤口一期愈合;皮瓣质地较好，耐摩擦，可重建良好的感觉。同时供区相对隐蔽，切取后对小腿无功能影响，<4cm可直接缝合创面，>4cm需移植中厚皮或全厚皮覆盖;缺点是仅利用带皮动脉分支蒂所形成的皮瓣转移修复缺损创面受限，修复较远创面往往需要牺牲胫后动脉，是其不足之处。

　　3.3  感染创面的处理 移植皮瓣是否成功，与创面清除坏死组织是否彻底有关，与创面是否感染，以及感染程度有关，因此彻底清创和控制感染至关重要。膝关节、小腿、踝关节和足部等皮肤软组织挫伤较重，造成神经血管、骨皮质和肌腱外露，尤其是伴有开放性骨折，急诊清创时尽快清除受污染的坏死组织。对慢性已感染病灶的伤口，创面需要做细菌培养及药敏试验，术前3天应用敏感的抗生素控制感染，再清除病灶的死骨、窦道、炎性肉芽组织以及血运差的瘢痕组织，使缺损区成为相对无菌或新鲜伤口，最后用带神经血管的岛状筋膜皮瓣转移修复缺损创面。

　　3.4  手术注意要点 胫后动脉的各条皮动脉分支均伴有相应的静脉，皮动静脉之间的微小动静脉相互吻合成网是小腿皮肤软组织血管的分布特点之一。逆行岛状筋膜皮瓣最常见的血运障碍是静脉回流不通畅，因此设计逆行岛状筋膜皮瓣时注意保护并依靠两条伴行静脉，才能够保证逆行岛状皮瓣的血液回流[7]，是提高皮瓣成活的关键。皮瓣面积要比缺损区大0.5cm左右，有足够的长度和宽度，避免转移时张力过大;蒂部可保留适当的软组织和表浅静脉，尤其是在逆行皮瓣中蒂部浅静脉干，既可增加动脉的血供，又可促进静脉回流，有利于逆行皮瓣的成活。虽然胫后动脉的各皮动脉分支相对恒定，但术前也有必要行彩色多普勒超声探查血管的走行及分布范围[8]，以明确其位置。如无条件检查，其神经血管蒂部的旋转点不宜低于内踝上5cm，使设计筋膜皮瓣时更具有合理性。术后包扎时给予适当压力，利于静脉回流，能尽快建立动静脉平衡。包扎时留孔显露皮瓣中央，观察皮瓣血运;同时术后加强抗感染、抗痉挛、防止血栓形成是转移皮瓣术成功的最有力保障。

　　【参考文献】

　　[1]   孙弘，侯春林.带血管蒂皮瓣肌皮瓣转移术[M].南京：江苏科学技术出版社，1988.181-185.

　　[2]   黄继峰，王增涛，郭德量，等.胫后动脉皮支筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].中国修复重建外科学杂志，2000，14(4)：218-219.

　　[3]   Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superfical nerves: anatomic study and clinical experience in the leg [J].Plast Recconstr Surg，1992，89(6):1115-1121.

　　[4]   吴中强，关志广.腓肠浅动脉逆行岛状筋膜皮瓣急诊修复下肢创伤性皮肤软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2004，18(2)：307-308.

　　[5]   吴国平，滕利，夏德林，等.小腿后外侧逆行岛状筋膜皮瓣的临床应用[J].中国烧伤创杂志，2004，16(2)：139-141.

　　[6]   唐举玉，谢松林，刘鸣江，等.胫后动脉内踝上皮支皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志，2004，27(1)：16-17.

　　[7]   王华柱，赵建勇，刘志波，等.逆行岛状皮瓣临床应用失败原因分析及技术改进[J].中华显微外科杂志，2005，28(1):70-71.

　　[8]   赵振民，李森恺，李养群，等.面动、静脉的彩色多普勒超声图像研究[J].中华整形外科杂志，2003，18(4)：224-225.