开放性骨折患者伤口分泌物的细菌培养及感染原因分析

　　作者：刘伯让，杨 喆，王丹丹，赵俊桃，陈武林 作者单位：471002河南，洛阳正骨医院

　　【摘要】 目的 为了有效预防和控制开放性骨折感染，笔者采集1320例开放性骨折患者的伤口分泌物，进行细菌培养，并对其导致感染的原因进行调查、分析。方法 (1)每个患者第1天取2次标本，第1次入院清创前;第2次清创后(或手术后)8小时;(2)在入院后的第2～5天，视患者具体病情再采集标本1～2次;(3)将送检标本接种于血琼脂平板上，有氧条件下37°C培养24小时，经过观察菌落形态、革兰氏染色及生化鉴定，确定细菌种属;(4)收集、分析、记录相关资料(如患者临床资料、实验数据等)。结果 1320例开放性骨折患者的伤口分泌物标本中，共培养、鉴定出G-菌(占56.6%),G+菌(占43.4%);在需氧条件下培养出细菌生长的标本1016例，“无细菌生长”的标本304例;刚入院、清创前和清创后8小时两组菌株数样本均数比较，以α=0.05作为检验水准，其P<0.05,差异有显著性;入院清创后8小时留取的标本感染率最低，第3天感染率最高，住院时间的长短与感染率并非正相关;开放性骨折损伤程度越高，感染率越高。结论 G-杆菌成为骨伤科感染的主要致病菌，为预防和控制开放性骨折感染，临床上应对伤口进行厌氧菌培养与其他微生物检测并及时行清创术。

　　【关键词】 骨折;分泌物;细菌培养;感染

　　Bacterial culture and infection cause of wound secretion in patients with open fracture

　　LIU Bairang，YANG Zhe，WANG Dandan，ZHAO Juntao，CHEN Wulin

　　(Zhenggu Hospital of Luoyang,Luoyang 471002,China )

　　【Abstract】 Objective To effectively prevent and control the infection of open fracture,1320 wound secretion samples of open fracture were collected to do the bacterial culture and to analyze the cause of infection.Methods (1)Wound secretion samples of every patient were collected before hospital admission or debridement and 8 hours after debridement or operation respectively.(2)Based on every patient's condition,samples were collected for 12 times during the 25 days after hospital admission.(3)After bacterial culture, the bacterial species in every sample was determined.(4)The data were collected and analyzed.Results Totally 1320 samples were collected to do the bacterial culture,1016 samples of them had cultured bacterium.The proportion of Gramnegative bacillus was 56.6%.There was significant difference in the infection rate of samples before hospital admission or debridement and 8 hours after debridement or operation(P<0.05).The infection rate was lowest at 8 hours after debridement and highest on the 3rd day，which had no positive correlation with the length of stay but positively related with the injury degree of open fracture.Conclusion Gramnegative bacillus is the major pathogenic bacterium in the department of fracture and wounds' infection.To prevent anaerobic infection,we suggest that we should adopt the measures of anaerobic bacteria culture,microbial detection and debridement.

　　【Key words】fracture;secretion;bacterial culture;infection

　　开放性骨折为骨伤科最为常见的疾病，发病率逐年升高，由此导致的医院感染也呈多发之势。其感染具有危害严重、治疗棘手、预防困难等特点，成为骨伤科临床工作中的难题之一。为了有效预防和控制开放性骨折感染，为临床提供及时、准确、科学的抗感染治疗依据，促进患者的早日康复，笔者于2008年6月～2009年8月对我院1320例开放性骨折患者的伤口分泌物进行了细菌培养，并对其导致感染的原因进行了调查、分析，现总结报告如下。

　　资料与方法

　　1 标本来源及分布

　　本组1320例，标本均取自患者的伤口分泌物，男性1031例(78.1%)，女性289例(21.9%);年龄3～78岁，平均34岁。致伤原因：道路交通伤607例，机械绞扎伤271例，建筑材料砸伤310例，坠落伤61例，刀砍伤31例，炸药炸伤40例。

　　开放性骨折按Gustilo等[1]的分类标准分为：Ⅰ度124例(9.4%);Ⅱ度258例(19.5%);ⅢA度348例(26.4%);ⅢB度340例(25.8%);ⅢC度250例(18.9%)。

　　2 材料

　　37°C培养箱;培养基：血琼脂平板和普通琼脂平板;Forturm2000型全自动微生物鉴定仪(上海复星实业股份公司);无菌棉拭子试管。

　　3 方法

　　开放性骨折与一般骨折不同，它不仅合并感染，而且还常伴有不同程度的软组织或骨组织缺损，病理变化复杂。开放性骨折也应以清创缝合的时限和是否已继发感染力分为新鲜性开放骨折(系指伤后6～8小时之内就诊的开放性骨折)和陈旧性开放骨折(泛指超过清创缝合时限的开放性骨折和伤口已发生感染化脓的开放性骨折)2类。

　　在无菌操作条件下用无菌棉拭子擦取患者第1次入院清创前及第2次清创后(或手术后)8小时的伤口分泌物标本，装入无菌管立即送检。在入院的第2～5天，视患者具体病情再采集标本1～2次，装入无菌管立即送检。将送检标本接种于血琼脂平板上，有氧条件下37°C培养24小时，观察菌落形态，革兰氏染色，依据《全国临床检验操作规程》，用Forturm2000型全自动微生物鉴定/药敏分析仪，确定细菌种属。由专人制定统一的表格，收集病区或手术室提供的资料及临床医师的入院记录、手术记录、病程记录等相关资料，并跟踪观察患者创口愈合情况。

　　4 统计学处理方法

　　采用百分率描述。入院清创前和清创后8小时两组菌株数样本实验结果均数比较，以α=0.05作为检验水平，经统计处理，其P<0.05，差异有显著性。

　　结 果

　　本组1320例开放性骨折患者的伤口分泌物标本中，我们共培养、分离、鉴定出1016例病原菌，革兰氏阴性杆菌(G-菌)占56.6%,革兰氏阳性菌(G+菌)占43.4%(见表1)。在需氧的条件下做细菌培养1320例，有细菌生长的标本1016例(77.0%);无细菌生长的标本304例(23.0%)。清创后8小时伤口分泌物常见的污染菌较入院清创前其残留细菌明显减少(见表2)。

　　开放性骨折患者入院清创后8小时感染率为3.5%(46/1320),入院第2、3、4、5天感染率分别为5.6%(15/266)、7.5%(23/308)、5.0%(21/423)、5.3%(12/228)。入院清创后8小时感染率最低，第3天感染率最高，入院时间的长短与伤口感染率并非正相关。开放性骨折伤口感染率为：Ⅰ度1.6%(2/214)，Ⅱ度3.1%(8/258),ⅢA度4.0%(14/348),ⅢB度15.0%(51/340)，ⅢC度31.6%(79/250)。开放性骨折的损伤程度越高，污染就越严重，感染率越高。表1 1016例标本的细菌培养结果表2 清创前、后细菌出现的频率比较表

　　讨 论

　　在骨伤科感染性疾病的致病菌谱中，国内外研究的结果显示[2-3]，骨伤科感染性菌种60年代73%～75%为G+菌，90年代51.7%～78%为G-菌，我们这次的实验结果也反映了这一趋势。由表1可以看出，本实验常见的细菌感染主要以条件致病菌为主，这和我们以前统计的资料报道[4]相比没有发生明显的变化，大肠埃希氏杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿色假单胞菌、克雷伯氏菌等排在前4位，分别占17.0%、16.3%、9.8%和9.4%，G-菌占56.6%,G+菌占43.4%，G-菌已超过G+菌，成为骨伤科感染的主要致病菌，其中大肠埃希氏菌、铜绿色假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等G-菌为感染的主要致病菌。G+菌中金黄色葡萄球菌感染仍很严重，占16.3%，我们分析这可能与临床用药不太规范或大剂量使用抗生素有关，因为这么做的话首先它会引起细菌的耐药性，病原体的变异和抗生素耐药率显著上升[5]，使许多疾病的治疗和预防面临“无药可用”的难题。国内有些资料报道[6-7]，骨伤科感染的G-杆菌为主的情况不大一致,而G-杆菌中主要致病菌分布较均匀,不再以大肠埃希氏菌或假单胞菌单一细菌为主，这种观点和我们的实验结果不太一样。

　　我们可以明显地看到，培养有细菌生长的标本计1016例，占76.9%;培养无细菌生长的标本计304例,占23.1%，暂且称“无菌生长”。据我们二十多年的工作经验分析判断，这些“无菌生长”的标本,排除技术性因素和标本留取不当外，我们认为其主要原因是未做厌氧菌培养与检测，而导致漏报厌氧菌，不仅不能及时明确诊断，并且还没有采取针对厌氧菌的治疗措施，导致抗感染治疗不彻底，影响骨伤科临床治疗效果。我们的实验结果表明，如果不做厌氧菌培养与其它微生物检测，则大约可能会有23.1%的病原菌不能被及时发现，特别是某些单纯厌氧菌感染。这种感染以往由于未做厌氧菌培养，需氧菌培养阴性而被误诊为无菌脓肿。由于厌氧菌感染常为多菌性，不仅细菌协同现象值得注意，而且厌氧菌中最多见的脆弱类杆菌能产生β酰胺酶，它能显著降低病灶中青霉素的浓度并将其灭活，采用抗生素治疗时必须加以考虑[7]。厌氧菌在人体内含氧很低的地方生长繁殖如坏死组织、伤口的深部和内脏处等，临床上常常采取4种措施：(1)扩创和引流：厌氧菌感染常伴有广泛的组织坏死，必须彻底切除;(2)选择对厌氧菌敏感的抗生素;(3)高压氧疗法，高压氧能提高组织的氧张力，抑制厌氧菌的繁殖;(4)过氧化氢治疗：过氧化氢是治疗厌氧菌感染伤口的一种有效药物，它所释放的新生氧能杀死厌氧菌。

　　由表2可以看出，清创后8小时的细菌数量大大少于入院清创前，说明清创术非常必要，我們认为控制感染的重点在清创术、创口闭合方式和术后护理3个环节上。首先清创术应以大量清洗消毒液高压脉冲冲洗与切除创面失活组织为原则[8]，注意是否有创袋、创腔存在，适当剪开皮肤、显露最深、最远的盲角。其次要正确选择创口闭合方式，对于Ⅲ度开放性骨折创口污染严重，清创难以彻底，我们主张延迟闭合创口，清创后暂用无菌敷料覆盖创面，防止感染。我们对清创术提出以下步骤和注意事项。步骤：(1)清洗去污：分为清洗皮肤和清洗伤口两步;(2)清理伤口：分为对浅层伤口和对深层伤口的清理，如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片，已与骨膜游离的小骨片则应予清除;(3)修复伤口。注意事项：(1)伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术，局麻者只能在清洗伤口后麻醉;(2)清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，特别注意防止坏死组织与伤口深部的厌氧菌感染，这样才能有效地避免伤口感染，促进愈合，保存功能;(3)组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。

　　开放性骨折患者入院清创后8小时留取的标本，感染率最低，占3.5%，进一步说明清创术非常必要。其住院时间的长短与感染率并非正相关，感染率与许多因素有关，主要分为内源性和外源性因素，还与开放性骨折的损伤程度、受伤到手术的间隔时间以及手术的时间长短[9]等有关，归纳起来，主要有以下因素：(1)由交叉感染引起的医院感染;(2)条件致病菌感染;(3)不合理使用抗生素及抗菌化学药物;(4)医院管理不当。由开放性骨折的损伤程度与伤口感染率的关系可以看出，随着开放性骨折损伤程度的增加，感染率在逐渐升高。因此，在处理损伤程度较高且伤口污染严重和多发骨折患者时，首先要严格清创，彻底有效地清除污染严重的坏死组织，并注意无创操作，有效止血，适时闭合伤口，搞好术后护理，是控制开放性骨折感染的基本措施。伤口感染是开放性骨折的常见并发症，临床医生在处理开放性骨折时，要考虑周全，高度重视可能发生的创口感染，彻底清创，努力缩短待手术时间和手术时间，尽力降低感染率。

　　【参考文献】

　　[1]Gustilo RB，Merkow RL，Templeman D.The management of open fractures[J].J Bone Joint Surg(Am)，1990,(72):299.

　　[2]张卓然， 倪语星.临床微生物学和微生物检验[M].北京:人民卫生出版社，2004：81-82.

　　[3]董桂香，李兴华，李慧琰，等.2007-2008年骨科细菌培养及药敏试验的分析[J].中国实用医药,2009,(8)：23.

　　[4]宋宝莲，刘伯让，刘尚才.330例化脓性骨髓炎细菌培养及药敏试验结果分析[J].中医正骨，2002，12(5)：9.

　　[5]张伯松，翟桂华，张亚莲 .开放性骨折创面的细菌学研究[J].中华医院感染学杂志,1999,(3)：66.

　　[6]李兴华，王天旭，董桂香，等.细菌培养及药敏试验对骨科感染性疾病的意义(附1055例分析)[J].中国骨与关节损伤杂志,1998,13(3):161.

　　[7]苏建荣，马纪平.开展厌养菌检查的重要性[J].中华检验医学杂志,2007,30(12):13.

　　[8]刘丹平，朱通伯，杜靖远，等.开放性骨折创面的细菌学定量分析及其临床意义[J].中华骨科杂志,1998,18(8)：480.

　　[9]李妙芳.开放性骨折创口感染的原因分析[J].中医正骨，2009，21(10)：77.