多发伤螺旋CT增强检查中对比剂应用及安全管理

　　作者：李 雪，张伟国，陈 蓉，冉启胜，陈金华　 作者单位：400042重庆，第三军医大学大坪医院野战外科研究所放射科

　　【摘要】 目的 探讨多发伤螺旋CT增强检查中碘对比剂应用及安全性管理。方法 回顾性分析2009年1月～2010年3月行螺旋CT增强检查的134例多发伤患者，男性106例，女性28例;年龄2～82岁，平均42.5岁。道路交通伤55例，刀刺伤15例，坠落伤39例，砸伤25例。对比剂主要采用欧乃派克(350mgI/ml)、优维显(370mgI/ml)、三代显(350mgI/ml )，用量1.5～2ml/kg，注入速度3.0～4.0ml/s。制定多发伤CT增强检查流程，观察检查过程中生命体征及其他不良反应。结果 螺旋CT增强扫描新发现血管等损伤59例次;5例注射对比剂时心率、呼吸加快，但血压稳定，129例无明显生命体征改变;未见恶心、呕吐、皮疹等不良反应症状。2例因躁动配合困难，镇静后行螺旋CT增强检查，导致检查时间延长之外，132例在8～10分钟之内顺利完成检查。结论 多发伤螺旋CT增强检查有助于发现血管及实质性脏器损伤，以上3种对比剂安全、有效。

　　【关键词】 多发伤;螺旋CT;碘对比剂

　　Application and security management of contrast agent in spiral CT

　　enhancement of multiple injuries

　　LI Xue,ZHANG Weiguo,CHEN Rong,RAN Qisheng，CHEN Jinhua

　　(Department of Radiology,Institute of Surgery Research,Daping Hospital，Third Military Medical University,

　　Chongqing 400042,China)

　　【Abstract】 Objective To investigate the security management of contrast agent in spiral CT enhancement of multiple injuries.Methods Totally 134 cases of multiple injuries who had spiral CT enhancement scanning during Jan.2009 to Mar.2010 were retrospectively analyzed.There were 106 males and 28 females, aging from 2 to 82 years (mean age 42.5).The injury causes included 55 cases of road traffic injuries,15 cases of knife stabbing,39 cases of fall injury,and 25 cases of crushing.The applied contrast agents were as follows,such as Omnipaque(350mgI/ml),Ultravist(370mgI/ml),Xenetix(350mgI/ml),with volume of use 1.52ml/kg,and injection rate 3.04.0ml/s.The examination process was formulated and vital signs and other adverse reactions were observed during examination.Results Totally 59 cases of vascular injury were observed by enhanced spiral CT scan;5 cases were found acceleration of heart rate and breathing,but the blood pressure was stable at the time of injection,no significant changes in vital signs were observed in 129 cases;there was no nausea,vomiting,skin rashes and other symptoms of adverse reactions.Totally 132 patients were completed the enhancement scanning smoothly in 810 minutes except for 2 cases who used sedatives had longtime examination because of restlessness.Conclusion Spiral CT enhancement of multiple injuries is helpful to detect injuries of vessels and substantial organs,and the above three kinds of contrast agents are safe and effective.

　　【Key words】multiple injuries;spiral CT;contrast agent

　　随着多排螺旋CT的迅速发展和应用，其极快的扫描速度、高质量的影像与增强技术给多发伤患者带来了福音[1]。多发伤是指同一致伤因素导致2个或2个以上解剖部位的严重损伤，损伤严重度评分( ISS)>16分，常伴随一系列的全身反应，且原发损伤外隐匿性损伤的发生率显著上升[2]。而全身螺旋CT增强检查可使隐匿性损伤得到早发现、早诊断、早治疗，为抢救患者生命赢得宝贵的时间，能有效降低多发伤的死亡率。由于多发伤患者病情重、急，临床症状复杂，机体处于急性应激状态，无法按照常规进行螺旋CT增强检查，加上对比剂本身的不良反应，其患者的个体差异性，使多发伤螺旋CT增强检查存在一定的安全隐患。我院2009年1月～2010年3月间行多发伤螺旋CT增强检查134例，无不良反应发生，总结其多发伤螺旋CT增强检查中对比剂应用的安全性管理措施，报道如下。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组134例，男性106例，女性28例;年龄2～82岁，平均42. 5岁。致伤原因：道路交通伤55例，刀刺伤15例，坠落伤39例，重物砸伤25例。对比剂主要采用欧乃派克(350mgI/ml)、优微显(370mgI/ml)、三代显(350mgI/ml )，用量1.5～2ml/kg，注入速度：成人为3.0～4.0ml/s，儿童为0.2～0.7ml/s。通过注射对比剂后扫描发现下肢血栓7例、下肢骨折至血管损伤19例、上肢血管损伤3例、假性动脉瘤2例、肺栓塞1例、脾挫伤8例、胰腺挫伤3例、肝挫伤9例、肾挫伤7例。

　　2 扫描方法

　　采用GE公司Light Speed 64层螺旋CT机，扫描范围上自颅顶，下至盆底，如果考虑有肢体骨折则包括伤肢。扫描参数:120kV，智能毫安技术(200～500mA)，螺距0.984:1，层厚0.625mm，图像重建层厚5mm，扫描时间8秒左右。不要求屏气。图像采集完成后，应用后处理工作站对原始数据进行图像重建，主要包括对损伤部位的多平面重建、骨骼三维重建和血管重建等。

　　3 安全管理措施

　　3.1 明确适应证[3]和禁忌证 适应证：(1)高能量损伤：如交通事故、>3m坠落受伤或多处刀伤等;(2)明确颅脑、颈部、胸部、腹部、盆腔损伤情况者;(3)明确有无血管损伤和其它隐性损伤;(4)无气道危险、生命体征平稳者。禁忌证：(1)严重多发伤患者有极度呼吸困难或呼吸衰竭，呼吸道有大量分泌物，低氧症状明显;(2)失血量大，有明显休克症状或循环衰竭，心率>120次/min，血压<80/60mmHg，且呈持续下降者;(3)躁动明显，无法进行有效配合者;(4)胸、腹穿透伤有明确紧急手术指征者。

　　3.2 缩短检查时间 根据多发伤的特点，建立绿色通道并减少常规螺旋CT增强检查流程(一般增强准备至少需10～15分钟，扫描8～10分钟，检查后观察15分钟，全程检查40分钟左右。出照片1～2小时)，采取电话预约，提前送检查单，CT室提前录入患者信息，空出检查设备，准备好急救物品和药品措施，节省检查前的预约、缴费、等待、准备和检查后观察等时间。患者到达CT室从准备、扫描、后处理、诊断等环节全部由经验丰富、训练有素的护士、技师、医生完成，集中人力在8～10分钟内完成检查，15～30分钟出照片，缩短患者在CT室滞留时间，赢得抢救的“黄金时间”。

　　3.3 检查前观察及护理要点 护士快速接诊，迅速阅览申请单，配合医生初步进行伤情评估，如患者神志、表情、配合能力和生命体征是否平稳[4]等，在最短时间内明确患者是否可以进行增强检查。对于以下情况者需先处理后再行增强检查：中、重度休克患者，血压持续下降，必须快速静脉补液、使用升压药，维持有效循环血容量，血压≥90/60mmHg;对于呼吸频率快、呼吸道分泌物多者，及时清除口腔、呼吸道内的呕吐物、分泌物、血凝块，保持气道通畅，以免检查时发生窒息，检查前充分吸氧(氧浓度：40%～50%，氧流量：6～8L/min)，纠正低氧症状;对于小儿、躁动、精神症状明显而不能有效配合者适当固定，在医师指导下慎用镇静剂。家属签增强检查同意书，如无家属必须征求临床医生的意见并陪同检查。技师、护士轻、准、稳、快、巧将患者移到扫描床上(带有心电监护者将设备放于检查床的托盘上，带有引流管者妥善固定)，必要时使用心电门控和呼吸门控。

　　3.4 检查中观察要点 护士在患者呼吸和循环处于相对稳定状态下快速建立专用对比剂注射通路，连结高压注射管路，排尽空气，试注水观察穿刺部位有无皮肤发红、肿胀，防止对比剂渗漏。技师确定最佳的体位设计和增强扫描方案，根据患者的具体情况确定对比剂使用的剂量和速度(如年龄、体重、病情等)，对于伤情严重者原则上采用低剂量和低速度，以达到诊断目的。注入对比剂时，动态观察患者心率、血压、呼吸及血氧饱和度(SPO2)的变化，并与注射对比剂前进行对照，有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应，及时发现异常，并作好记录。

　　3.5 检查后观察要点 重点观察生命体征、尿量、肾功及皮肤延迟症状，必须充分静脉补液水化，加速对比剂排泄;在检查中发现患者有严重肾脏损伤，影响对比剂排泄时，主动联系临床医师，必要时进行透析治疗，防止对比剂肾病的发生，以确保对比剂使用的安全性;对发生对比剂渗漏者，需抬高患肢，24小时内予50%的硫酸镁湿冷敷，24小时后改为湿热敷等。注重加强与临床护士沟通，作好回访工作，追踪观察患者检查后情况，杜绝安全隐患。

　　结 果

　　本组共134例多发伤患者接受螺旋CT增强检查，通过注射对比剂后发现下肢血栓7例、下肢骨折至血管损伤19例、上肢血管损伤3例、假性动脉瘤2例、肺栓塞1例、脾挫伤8例、胰腺挫伤3例、肝挫伤9例、肾挫伤7例。134例中，129例无明显生命体征改变，5例注射对比剂时心率加快(较检查前增加8～15次/min)，呼吸加快(较检查前增加5～8次/min)，血压稳定;132例在5～8分钟之内顺利完成检查，2例因躁动配合困难，遵医嘱缓慢静脉推注安定后行增强检查，导致检查时间延长，所有病例均获得高质量的图像。未发现多发伤患者使用对比剂后出现恶心、呕吐、皮疹等毒性反应。

　　讨 论

　　全身螺旋CT增强检查可发现CT平扫漏检的隐匿性损伤之外，更重要的是利用一个部位的对比剂量达到了全身增强的效果，避免短时间无计划单部位重复性增强检查，降低对比剂使用剂量，延长2次对比剂使用间隔时间(≥1周)，达到优化对比剂使用的时间和剂量的目的，能有效预防和控制对比剂毒副反应的发生，提高多发伤患者使用对比剂的安全性。

　　螺旋CT常规增强检查流程包括检查前准备、检查中的配合、检查后的观察。检查前准备主要是病史的询问、高危因素的筛选、健康宣教、心理护理、签知情同意书、碘过敏试验、预防性使用抗过敏的药物、合理水化、对比剂加温等准备环节[5];检查后观察15～30分钟[5]。而多发伤患者行螺旋CT增强检查时，因病情急、重，检查流程按照绿色通道方案进行，省去了准备环节和检查后的观察环节，无法对患者进行详细的评估，如有无碘过敏史、哮喘、甲亢、肾功能异常、心脏病等高危因素[6]。同时多发伤患者因突发事件的打击，机体处于急性应激状态，加上失血过多、通气障碍、肾脏损伤等危险因素，使机体生理功能平衡失调，防御能力明显降低，易导致对比剂毒副反应发生率升高。对于意识障碍、休克等患者反应迟钝，更不便于观察;对于轻微的毒性反应被掩盖不易发现，而重的反应与本身症状鉴别困难;检查后临床医生只重视外伤引起的症状和体征，怱略了对比剂对患者机体是否会造成影响，如肾挫伤患者对比剂的排泄问题。因此，针对多发伤患者行螺旋CT增强检查的特殊性，本组患者尽量缩短检查流程，使其较常规增强检查节约0.5小时，出照片时间节约1～1.5小时。因多发伤症状复杂，不便观察全身症状，主要靠监测生命体征及有无皮疹、恶心、呕吐等症状，通过观察注射对比剂过程中血压、心率和呼吸次数的变化。本组发现注射对比剂时心率、呼吸加快5例，停止注射后恢复到平稳状态，考虑与注射对比剂引起全身发热有关。2例躁动患者均合并有脑挫伤，意识不清、配合困难，用约束带固定肢体、专人守护，防止坠床，遵医嘱静推安定5～10mg，20%甘露醇快速静滴后成功完成检查。检查中有效给氧、补液、升压等生命支持技术的应用也是保证安全检查的关键。充分的水化是防止对比剂肾病唯一有效的方法。但是当患者出现严重的呼吸、循环功能紊乱，不能承受增强检查时，采取“先救命、后诊治”原则[7]，不可盲目注射对比剂。本组134例通过以上安全管理措施的实施，无一例发生不良反应，安全完成检查。

　　【参考文献】

　　[1]张伟国,王毅,张连阳.多排螺旋与双源CT在多发伤诊断中的价值[J/CD].中华临床医师杂志(电子版),2008,2(12):1331-1335.

　　[2]Gebhard F,HuberLang M.Polytraumapathophysiology and management principles[J].Langenbeck Arch Surg,2008,393(6):825-831.

　　[3]张连阳,姚元章,王韬,等.多发伤早期救治中64层螺旋CT的应用[J].第三军医大学报,2008,30(14):1374-1377.

　　[4]刘俊.104例颅脑损伤合并多发伤的护理体会[J].护理研究,2009,16(15):135-136.

　　[5]李雪,陈金华.注重细节,有效预防碘对比剂毒副反应的发生[J].现代生物医学进展,2009,9(23):4510-4511,4509.

　　[6]李雪,陈金华.非离子型对比剂毒副反应相关因素分析[J].重庆医学，2010,39(3):374-375.

　　[7]王方平,施剑斌.全身螺旋CT检查在多发伤伴意识障碍患者早期快速评估中的作用[J].浙江创伤外科,2006,4(2):171-172.