损伤控制性外科治疗严重腹部创伤的研究

　　　　作者：戴睿武，王雨 综述，田伏洲 审校 作者单位：(成都军区总医院全军普通外科中心，四川 成都 610083)

　　   【关键词】 腹部创伤;损伤控制外科;治疗

　　随着当今社会的发展,机动车辆的普及、超高层建筑的增多、化工爆炸、煤矿塌方等突发灾难事件的无法预测性，以及局部武装冲突绵延不断,高能、高速武器的广泛使用，使得创伤发生率有增无减,并且致伤因素的动能明显加大,严重创伤和多发伤的比例显著增加。此类伤员由于伤情复杂、机体内环境严重紊乱,死亡率极高。且创伤多发生于青壮年,伤后潜在寿命损失年数和对社会生产力的影响甚至超过其他疾病,因此提高其诊治水平的紧迫性远远超过其他疾病。部分伤员被送达医疗单位时已经处于重度失血性休克等“命悬一线”的危急状态,手术干预刻不容缓。此时如按常规进行复杂、费时、创伤性大的确定性手术,往往带来灾难性的结局,即使伤员不在手术中死亡,术后也极易出现多器官功能障碍综合征(MODS)甚至多器官功能衰竭(MOF)，存活机会甚小。如何为此类伤员制定更为合理的治疗策略,是20世纪后期临床外科医师所面临的重大挑战。近年来,损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念作为严重创伤和多发伤治疗的新策略日益受到重视[1]。本文主要综述DCS在腹部脏器严重创伤的临床应用及研究进展。

　　1 腹部创伤DCS理念的历史沿革及概念

　　DCS理念的最早产生是来自于严重腹部创伤的治疗，而腹部创伤DCS理念的起源应追溯到1906年，Schroeder等[2]报道了肝损伤后填塞止血和早期终止剖腹手术的方法。1955年文献报道填塞术后组织坏死、感染及再出血等并发症,“填塞”不再作为主流外科技术而逐渐弃用[3]。1981年Feliciano等采用该技术治疗10例严重肝损伤大出血的伤员,存活率达90%，肝周纱布填塞技术又逐渐获得认可[4]。1983年Stone等[5]最早提出了损伤控制概念,他们总结了31例剖腹手术过程中出现凝血障碍的伤员，发现采用常规输血补液、确定性手术的14例伤员中仅存活了1例，而以简单快捷的方法控制出血和消化道破裂、积极纠正凝血障碍后再次进腹完成确定性手术的17例中,11 例得以存活。Rotondo等[6]于1993年更加明确地使用了“损伤控制”这一表述，认为早期施行DCS，可以挽救原来认为无法挽救的危重伤员。近年来，随着更多的临床实践，人们一致认为DCS是指针对严重创伤伤员进行阶段性修复的外科策略,旨在避免由于低体温、酸中毒、凝血障碍互相促进而引起的不可逆生理损害，是救治严重创伤的一种明智之举[7]。其中，腹部创伤DCS包括3 个不同的阶段:(1)采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔; (2)进行致死性三联征的进一步纠正; ( 3)最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。

　　2 腹部严重损伤后DCS治疗的病理生理基础

　　严重腹部创伤时，机体病理生理改变的基础是大量失血，加上复苏时大量的输血、输液,易导致全身生理内环境的紊乱。因此Kashuk等[8]提出“血性恶性循环( bloody vicious cycle) ”的概念,即伤员的生理状态呈螺旋式恶化,这一恶性循环的特征是机体低温、代谢性酸中毒和凝血障碍三联征,进一步加重机体多器官功能的损害。此时机体处于生理极限耗竭状态,这些并不是创伤的起始原因,而是伤员在分子学、细胞学和血流动力学平衡失调的相对晚期表现。一旦出现上述情况，伤员已经面临着死亡和出现严重并发症的危险。

　　2.1 机体低温 指机体中心体温< 35℃。由于受创机体产能适应性减少,尤其是打开腹腔后大量的热量逸散,加上大量的输血、输液等抢救治疗,加之多数外科医师容易忽视手术室升温、伤员躯体保温、输注液体及腹腔冲洗液加温等环节,故严重腹部创伤伤员普遍存在机体低温。低体温抑制血小板功能,损害凝血机制,增加纤溶蛋白的活性,导致凝血障碍,还可造成致死性心律失常、全身外周阻力增加、心输出量减少、呼吸抑制、神志模糊、凝血障碍及氧离曲线的左移而降低组织间氧的释放[9]。Burch等[10]通过动物实验证实开腹手术时的热量蒸发是造成低温的重要原因，迅速终止剖腹手术后马上可减少腹腔热量丧失,恢复温度敏感性凝血功能,这正是DCS的理论依据。

　　2.2 代谢性酸中毒 腹部创伤致严重失血时,全身组织发生持续性灌注不足和继发性“氧债”，无氧酵解取代有氧分解而产生大量乳酸，导致乳酸性代谢性酸中毒。血乳酸水平高低与伤员愈后相关,乳酸清除可反映伤员复苏后氧传送和消耗的情况。目前普遍采用血乳酸清除率作为氧输送、并发症发生率、死亡率及复苏成功的预后指标[11]。Abramson的资料显示[12],如果伤员能够在24h内清除血乳酸,存活率可达100%，而48h内清除者的存活率仅14%。因此酸中毒的程度可以作为伤员预后的一个精确的预测因子。

　　2.3 凝血障碍 多种因素均能影响严重腹部创伤伤员的凝血功能，特别是体温过低的伤员,机体凝血过程的各个环节都受到不良影响。体温每下降1℃,伤员的凝血促凝血酶原时间(prothrombin time,PT)和活化部分凝血促凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)均显著延长，血小板的功能也明显受影响。因此37℃时进行的标准凝血功能测定,不能反映低温伤员的实际凝血状态。动物实验表明,大量输液、休克和低体温激活纤溶系统，同时低温时血浆中血栓素水平降低;对温度敏感的丝氨酸脂酶活性降低,血小板功能障碍及内皮功能异常,从而影响凝血功能。加之大量输血补液(超过伤员血容量的1倍)后的稀释反应引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子减少,从量和质上影响凝血反应,使凝血因子产生减少。在血液稀释和酸中毒状态下,低温对凝血的影响更大,有的还可出现弥漫性血管内凝血[13]。因此,在低温、酸中毒和凝血障碍三者恶性循环下,创伤伤员不能耐受长时间的确定手术。

　　3 严重腹部创伤行DCS的适应证

　　大多数腹部创伤伤员可按常规手术方式处理,只有少数行大而复杂的外科手术将超过伤员生理机能极限才须采取DCS模式处理。与常规手术相比，腹部DCS处理模式有逻辑含义差异,如纱布填塞止血、临时阻断破裂消化道近、远端以阻止消化液溢出污染、关腹等,以及术后医疗护理处置上的差异。死亡三联征虽然意义重大,但临床决策过程却要复杂得多,还要考虑到诸多因素。因此腹部创伤DCS适应证的选择应为[14]：(1)损伤情况。高能量的腹部钝伤、多发性腹部穿透伤、血流低动力状态(包括低血压、心动过速、心动过缓、精神状态的改变等)、凝血障碍、低体温。(2)合并复杂损伤。腹部重要血管损伤、多发内脏损伤(如严重肝及肝周血管伤、复杂胰十二指肠伤等)、多灶或多腔隙出血并内脏损伤,须优先处理的多区域损伤。(3)严重的代谢性酸中毒(pH≤7.25)、低体温(≤35℃)、复苏和手术时间>90min、凝血障碍和大量的输液。而对于手术时机的选择,重要的是手术医师应有全局观点,审时度势,果断决策，越早期决定行DCS,预后越好。

　　4 DCS治疗程序

　　DCS通常由三部分组成,包括首次简短剖腹手术、SICU复苏和后期确定性手术,有时可能需增加“计划外再手术”[15]。损伤控制的实施需要多学科密切配合、相互协作才能完成。由于实施DCS的伤员通常濒临生理耗竭,急救复苏从现场接触伤员的第一时间起一直扩展到手术室,包括搬运途中、急诊室救治及手术室的处理。

　　4.1 简短剖腹探查 根据上述损伤控制的适应证,可以在剖腹后的几分钟内作出实施损伤控制的决定,避免在尝试决定性手术失败后才想起中止手术。此时,需麻醉科医师、洗手护士及巡回护士的通力合作,争分夺秒。主要操作要求：(1) 出血控制:简短剖腹探查的首要任务是控制致命性出血。(2) 破裂空腔脏器的控制:空腔脏器破裂的治疗主要是迅速控制肠内容物、胆汁、尿液等的漏出,避免耗时的切除和吻合，通畅地引流腔内容物、避免腹腔内进一步污染。(3) 暂时性关闭腹腔:可快速连续缝合皮肤(不缝筋膜层) 或用巾钳迅速关闭，避免创伤引起的腹腔间室综合征(ACS)，同时为再次确定性手术做好准备。

　　4.2 SICU复苏 一旦腹腔临时关闭,应立即开始SICU复苏,包括液体复苏、机械通气、复温、纠正酸中毒及凝血障碍。如下情况须行计划外手术:进行性出血、残留消化道损伤导致SIRS和休克、ACS。此时目的在于控制出血和污染,必要时须行腹腔减压[16]。

　　4.3 确定性手术 伤员血流动力学稳定,体温恢复,无凝血功能障碍,即可考虑进行确定性手术,通常在首次手术后24～48h进行,但这个时限不是唯一的。手术目的包括清除填塞物,充分腹腔探查并重新评价损伤程度,广泛冲洗并放置引流,恢复胃肠道的连续性,建立肠内营养通路等。

　　5 腹部重要脏器严重创伤的DCS

　　5.1 腹部重要大血管损伤 腹腔内重要大血管的损伤往往需采用损伤控制方法,尽早中止手术。腹腔内大静脉的损伤如髂静脉、下腔静脉可用暂时压迫或填塞法来达到止血的目的,但大动脉的损伤常需复合修复才能控制出血。对功能特别重要的脏器还可采用暂时性腔内血液转流,以维护重要脏器的功能。

　　5.2 肝脏损伤控制性手术 肝脏损伤后伤情往往较重,易发生失血性休克和胆汁性腹膜炎,死亡率和并发症发生率都较高。对严重创伤性肝破裂,DCS理念尤为重要,应当贯穿于治疗的全过程。手术开始后，及时的控制出血、彻底清创、有效保存健康肝脏组织和功能、消除胆汁溢漏、充分引流及恰当处理合并伤是肝脏创伤手术的最根本的原则[17]。严重肝创伤的DCS应力求简单有效: 创面有效清创;局部褥式缝扎，尽量缝闭创面断裂胆管;对于肝包膜下血肿，应切开Glisson包膜，显露深层肝脏创面;凡士林或干纱垫填塞创面;如有肝外关键大血管破裂则行修补术，术区低位放置三腔三套引流管;如有需紧急处理的其它器官合并伤，亦按相应损伤控制性手术原则处理。这些术式可作为伤员生命体征平稳,能耐受时的确定性手术。SICU复苏后，对于不同部位和不同程度的肝脏损伤，再次手术方式不同[18]，主要有：(1)深层褥式缝合+大网膜填塞;(2)规则或不规则性肝叶切除：对于广泛粉碎性、星芒状肝创伤并大片肝组织失活等，可采用此法。(3)合并手术方式：选择性肝动脉结扎、胆总管探查“T”管引流以及肝管空肠吻合术。

　　5.3 胆道创伤控制性手术 胆管创伤变化快,病情危重，由于胆汁外溢腹腔，往往早期即可出现急性胆汁性腹膜炎及难以纠正的休克,病死率高,是导致伤员死亡最常见原因之一。损伤胆管面初步清创，对于损伤胆管适当修补，行“T”管支撑引流，意义较大，以避免术后胆总管壁水肿致胆管内径缩小，无法行再次确定性手术修补或胆肠吻合。对于胆汁性腹膜炎，大量生理盐水冲洗腹腔后，于文氏孔处放置三腔三套管通畅引流，亦可明显减少胆管破烂修补处由于胆汁浸泡所致的水肿及化脓性炎症，为再次确定性手术打好基础。SICU复苏后，再次确定性手术的选择如下[19]：(1)对肝外胆管损伤2/3以上的行肝门部胆管整形，Roux-y胆肠吻合术，并于吻合口处放置气囊支撑管，术后7天按照逐步扩张的原则打气，气囊支撑管留置6-10个月。(2)肝外胆管损伤1/3～2/3，可用带蒂的胆囊瓣或带蒂的全层空肠片进行胆管修补术，修补处必须无张力，支撑“T”管在修补处上方引出，亦可建议放置气囊支撑管，以减少术后胆管狭窄的发生率，拔管前行“T”管造影，若出现胆管狭窄，可再次手术，行肝门整形，Roux-y胆肠吻合术。(3)肝外胆管损伤1/3以下，无需行胆肠吻合术，用“5-0”线修补胆管，行胆总管探查术，放置支撑“T”管，并于术区低位放置三腔三套管，永久关腹。

　　5.4 胰腺损伤控制性手术 由于胰腺特殊的解剖位置和复杂的功能,胰腺损伤后手术复杂且并发症多,手术死亡率平均高达20% 以上[20],合并有其他脏器的损伤时,手术死亡率会更高。由于良好的治疗效果，DCS已经渐渐成为严重胰腺创伤救治的一个重要原则。急诊手术开始后，及时的控制出血，彻底清创止血、保存胰腺功能、充分引流及恰当处理合并伤是最根本的原则。对于不同部位和不同程度的胰腺损伤,DCS方式不同[21]: (1)胰腺Ⅲ级损伤,可选择快速胰体尾切除(保留或不保留脾脏)或止血、简单清创后保留胰腺，胰腺清创区断面褥式交叉缝合，结扎近端主胰管，远端主胰管内置管外引流，胰床放置三腔三套引流管。(2)胰腺Ⅳ级损伤,采用改良Cogbill手术或胰十二指肠切除,可不重建消化道,但必须充分引流。(3)胰腺Ⅴ级损伤,选用胰十二指肠切除,充分引流,可不重建消化道。SICU复苏后对于胰腺Ⅲ级损伤再次确定性手术可选择保留脾脏的胰体尾切除术，更好地保护机体的正常免疫机能;对于行胰十二指肠切除者，再次手术时行包括胰肠、胆肠和胃肠吻合术的重建消化道手术。由于手术要求吻合区解剖层次清晰，首次与再次手术之间的时间不应超过48小时，避免过长的时间间隔导致局部过多粘连等影响再次手术时的解剖。

　　6 DCS的发展前景

　　DCS应用于腹部创伤伤员取得了极大的成功,至于在战伤中的应用,已经有成功的报道[22],但鉴于战场环境的特殊性和资源的有限性,目前大规模的推广应用还有待进一步探索[23][24]。此外这一理念亦已用于应用于非创伤性疾病例的处理[25],如严重腹腔感染、重症急性胰腺炎、肠系膜血管病变缺血等。在十二指肠溃疡的发病与胃幽门螺旋杆菌有关且有效果明确的制酸剂的今日,不再施行减少胃酸分泌创伤大的手术(如胃大部切除) 亦称之为DCS。我们相信，随着研究的深入，DCS 不但在严重腹部创伤和疾病中广泛开展,也将会在心胸外科、骨科、泌尿外科、颅脑外科、小儿创伤和血管外科得到越来越广泛的应用。

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