肾外伤78例的诊治体会
发表时间：2011-06-08 浏览次数：394次
肾外伤78例的诊治体会
作者：简百录 作者单位：解放军第451医院泌尿外科，陕西 西安 710054
【关键词】 肾 创伤和损伤 诊断 创伤和损伤 外科手术
1临床资料
我院1991/2007年共收治外伤性肾损伤78(男59，女19)例，年龄13~70(平均38)岁，40 岁前共55例(78%). 农民及工人50例(64%). 直接暴力伤56例(72%);间接暴力伤22例(28%). 巨大肾积水等病理性肾损伤8例，马蹄肾损伤1例. 伴休克15例，血尿65例，伤肾区或上腹痛本组均有，伴腹膜刺激症状28例，伤肾区痛性肿块25例，合并伤25例，腹穿抽出不凝血10例. 本组大剂量IVU 41例，35例提示肾损伤，4例不显影，1例示马蹄肾损伤. CT扫描70例示肾损伤55例，B超54例示肾损伤45例，CT或B超示肝脾胰损伤10例，肾包膜下血肿18例，腹膜后血肿20例，10例静推靛胭脂示健肾正常. 严密观察下保守治疗50例，手术28例，其中肾修补18例，同时行肾或肾盂造瘘5例，抗休克同时手术12例，肾切除10例，2例因伴严重合并伤抢救无效死亡，保守治疗者3例肾积水，2例腹膜后脓肿，均治愈出院.
2讨论
2.1诊断早期确诊，及时处理，争取手术时机极为重要. ① 详细了解外伤史，对昏迷或休克患者，要边抢救边了解，特别注意腰部、上腹部伤情. 休克提示重型肾损伤或伴肝脾破裂等合并伤，在抗休克同时做相应的检查. ② 血尿为肾损伤最常见的症状，多为肉眼血尿[1]，本组肉眼血尿65例. 对昏迷休克者导尿，无血尿或为镜下血尿，要想到输尿管断裂、血块堵塞，密切注意病情变化，本组13例无血尿，其中3例严重肾盂破裂，5例肾裂伤. ③ 肾区临床表现为腰痛及叩痛，常伴侧腹痛，多为顿痛，或因血块刺激输尿管而绞痛，肾区痛性肿块，提示血尿外渗明显. ④ 合并伤要早发现、早处理. 出现腹膜刺激症，即行腹穿，本组10例抽出不凝血，行脾切除3例，肝修补2例，行胃修补术2例. 出现胸闷、气短、呼吸困难等胸部表现，应祥查胸部，本组合并肋骨骨折并血气胸2例. ⑤ 合并伤伴以下情况应考虑肾损伤：休克伴血尿;腹膜刺激症伴肾区肿块且叩痛;因腹外伤剖腹探查时发现后腹膜淤血斑;休克不伴血尿，但伤肾区叩痛. ⑥ 合理进行辅助检查. 尿常规必做，无尿时导尿，病情危重时做有关必要的检查，需紧急手术抢救时要在术中静推靛胭脂，了解健肾功能，决定对伤肾的手术方案. 如病情允许，应及时行大剂量IVU，了解健肾，诊断伤肾，本组造影41例，35例提示肾损伤. 不显影或显影不清时，要想到肾蒂伤、严重碎裂伤，不宜逆行肾盂造影，以免感染. CT诊断肾损伤，方便、迅速、无创伤，既能判断损伤类型，又可发现比邻脏器病变，有条件应列其为基本检查方法. CT虽优于B超，但B超仍不失为一种简单、安全、经济的诊断手段，本组90%用B超复查动态监测.
2.2治疗① 病情严密监视下大多可以保守治疗[2]. 我们认为轻微肾损伤且血尿不明显时应保守治疗. 血尿轻重不是保守的惟一指征. 保守期间严密观察全身情况及腰部体征，监测血RBC，Hb和PCV及血尿深度. ② 把握手术时机. 肾损伤伴休克，多为重型肾损伤或有合并伤，应抗休克同时术前准备. 血尿严重并肾区迅速隆起，伴合并伤，生命体征不稳定者应急诊手术[3]. ③ 无合并伤时，多行腰部切口，合并或难以排除腹腔脏器损伤或怀疑双肾损伤，应经腹入路，以处理伤肾，探查腹腔脏器和对侧肾脏. 保守期间，出现下列情况即行手术：病情进行性加重(尤其是生命体征、意识等);血尿进行性加重;伤肾区肿块进行性增大或B超腹膜后血肿进行性增大;贫血进行性加重. 术中应注意：迅速切开肾周筋膜，探查肾门，控制肾蒂;彻底清除腹膜后血肿，引流充分而有效，如尿渗入腹腔，腹腔也充分引流;血尿严重，肾或肾盂修补不理想时应肾造瘘，以防血块堵塞，导致术后漏尿;伴合并伤时，按各脏器的损伤轻重、危急程度，处理上要分清轻重缓急.
【参考文献】
[1] 张绍增. 闭合性肾裂伤的非手术治疗[J]. 临床泌尿外科杂志，2000,15(5):233-235.
[2] Carmona EC. Evaluation and treatment of closed renal trauma[J]. Actas Urol Esa, 1998,22(1):23-28.
[3] 王增军，眭元庚，吴宏飞，等. 186例外伤性肾损伤的诊治总结[J].中华泌尿外科杂志，2001,22(6):353-355.
