椎弓根钉伤椎固定治疗胸腰椎爆裂骨折疗效分析

　　作者：王广积，林明侠，沈宁江，林庆彪，王先安 作者单位：(海南省人民医院骨病外科，海南 海口 570311)

　　【摘要】 目的 探讨椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折的可行性和疗效。方法 对32 例胸腰椎爆裂性骨折应用伤椎及上下邻近椎体椎弓根螺钉固定治疗，伤椎固定螺钉不经过骨折线，多位于椎体下半部，同时进行椎板切除减压，横突间植骨融合。结果 经过6～28个月随访，术后椎体高度基本恢复正常，术后cobb′s角恢复较佳。结论 椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折是可行的，可使脊柱骨折复位良好，能增加术后稳定性，有利于矫正后凸畸形和维持矫正效果，可减少内固定的折损。

　　【关键词】 脊柱骨折;纵韧带;伤椎固定;胸椎;腰椎

　　在临床上，针对胸腰椎爆裂性骨折，通常大多数采用在与骨折椎相邻的上、下椎体的椎弓根上置入螺钉进行复位和固定，也就是对单椎体骨折应用四钉内固定系统(双平面固定)，多能撑开骨折椎体达到高度的恢复，但因跨椎体间关节间接复位及固定，所以存在手术后发生后凸畸形及内固定失败率较高的问题[1，2]。而关于三平面固定(骨折椎同时应用椎弓根螺钉固定)的文献报道极少。作者对我科收治的32 例胸腰椎爆裂性骨折进行椎弓根螺钉结合伤椎内固定治疗，现报告如下，以探讨临床上更为可靠的内固定方法。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本院自2004年8月至2008年6月收治的胸腰椎爆裂性骨折32 例，其中男26 例，女6 例;年龄19～53 岁，平均36.6 岁。受伤原因：高处坠落19 例，车祸伤11 例，重物砸伤2 例。损伤节段T11 1 例，T12 5 例，L1 18 例，L26 例，L3 1 例，L4 1 例，28 例合并其他部位损伤。按ASIA脊髓神经功能分级标准分级，A级2 例，B级4 例，C级6 例，D级6 例，E级14 例。按Denis分类，均为爆裂性骨折，受伤至手术时间12 h～13 d，平均5.4 d。全部病例伤椎一侧或双侧椎弓根均完整且椎体下半部及下终板无爆裂。

　　1.2 手术方法 本组全部选用全身麻醉俯卧位手术，在C型臂X线机透视定位下进行操作。常规在骨折椎体(伤椎)及其上下相邻椎体置入椎弓根螺钉，伤椎根据骨折情况选择短钉或万向钉，入钉点稍偏向尾侧。胸椎采用Roycamille法进钉，腰椎采用人字嵴顶点法进钉。椎弓根螺钉尽可能进入椎体下部分，全部置入螺钉后，上、下椎弓根钉撑开，按固定区的正常矢状面形态将棒预弯，旋转预弯棒，利用中间螺钉作为支点将骨折椎向前推顶，纠正伤椎后突畸形及水平位移。随后进行椎板切除减压解除硬膜囊压迫，横突间植骨融合，对马尾神经外逸者行神经还纳硬膜修补术。手术时间80～112 min，平均101 min，术中出血量600～1 600 mL，平均950 mL。

　　1.3 术后处理 术后3周，在腰背支具的保护下下床活动，术后3个月可去除腰背支具(需复查X线片，骨折和植骨融合良好的情况下)，加强腰背肌功能锻炼，并定期门诊复查(每6个月一次)。

　　1.4 手术前后评估 手术前后常规拍正侧位X线片以了解骨折分类情况、愈合观察、畸形测定，包括矢状面cobb′s角、伤椎高度及水平位移，并表达为正常的百分比。还常规行CT扫描观察椎体和椎弓根的完整性、突入椎管内骨块的形态、椎弓根螺钉是否位于椎弓根内、伤椎骨折愈合及骨折块复位情况等。

　　1.5 统计学处理 伤椎高度、水平位移的手术前后比较采用U检验，矢状面cobb′s角的术前、术后比较采用配对t检验，分析软件处理为SPSS10.5版本。

　　2 结 果

　　本组全部病例均得到随访，平均随访16个月(6～28个月)，未见椎体前高及后凸矫正度丢失。矢状cobb′s角术前平均28°，术后平均为6°，椎体高度术前平均为33%，术后恢复到94%，伤椎水平位移也明显恢复。术后神经功能明显恢复情况见表1。全组无术后脊髓神经功能障碍加重。表1 术前、术后ASIA脊髓神经功能分级情况(例)

　　3 讨 论

　　3.1 经伤椎椎弓根螺钉固定的生物力学机理 袁强等[3]通过计算机模拟进行结构力学分析表明，a)在骨折椎置入螺钉，其上、下位螺钉所受的弯矩明显减少，为4钉固定的50%～70%;b)传统4钉固定脊柱不传递弯矩，全部弯矩由内固定承担。在骨折椎置入螺钉后30%～44%的弯矩通过脊柱传递。此实验说明在骨折椎体置入螺钉可显著改善螺钉的应力分布，减少螺钉负荷。经典4钉固定法，通过螺钉可施以角度矫正复位，外力矫正轴固定于骨折推的上、下节段，而不是脊柱受伤水平，结果椎间盘高度增加而骨折椎体高度恢复欠佳。因为复位需要一个由椎体后壁提供的支点，而这个支点在损伤时受到破坏。通过在骨折椎置入螺钉，在复位操作时，旋转固定棒使其从冠状面转为矢状面，利用该螺钉作为复位支点，同时对两侧椎弓根及椎体后缘直接推顶，以纠正骨折椎体后凸畸形和水平位移。从而使损伤区上、下有相等的角度位移，轴前受损的中前柱被撑开，而后柱被压缩。由于矢状面正常形态得到重建，使躯干负重力线后移，恢复脊柱瞬时旋转轴，可以减少纠正率的丢失。

　　3.2 伤椎椎弓根螺钉固定的可行性 关于能否在伤椎上行椎弓根螺钉固定，目前文献报道不多，尚有争论[4]。最早Dick等[4]在牛腰椎模型上行6钉固定和4钉固定的生物力学试验，发现6钉固定较4钉固定具有明显的优势。其轴间承载能力增加160%，抗屈能力增加48%，抗扭曲能力增加38%，说明伤椎置入椎弓根螺钉至少具有增加抗应力作用，从而提高了脊椎的稳定性。即使3椎体6枚椎弓根螺钉置入不增加复位能力，至少也可以增加术后维持稳定的能力。李晶等[5]认为3椎体6枚椎弓根螺钉植入复位固定技术，可使合并前后纵韧带和椎间盘破裂的胸腰椎骨折脱位复位良好，并增加术后稳定性。同时认为椎体下份相对完整，植入螺钉时尽量偏下，只要螺钉固定在较大的骨块上，其牢固性还是比较可靠的，技术操作上是可行的，对恢复椎体高度和纠正脱位较好。吕夫新等[6]对48 例爆裂性脊柱骨折脱位，分别采用6 枚椎弓根螺钉植入伤椎及上下相邻椎体的椎弓根内进行复位及内固定，也取得了很好的疗效。但主张伤椎上的椎弓根螺钉最好选用短螺钉(一般选用6.5 mm×35 mm)，以保证螺钉长度仅限于椎弓根内，未进入骨折椎体中，这样既能达到复位固定和矫正畸形的目的，又能避免影响伤椎内骨折块的复位。本组伤椎固定的椎弓根螺钉稍短，尽可能不超过骨折线，固定于椎体下半部分。

　　3.3 椎弓根螺钉结合伤椎固定的优点和适应证 经椎弓根内固定技术最早由Boucher于1959年提出[4]。但直至20世纪70年代，Roycamile等报告应用椎弓根技术治疗脊柱骨折取得良好临床效果后，该项技术才得以广泛开展。随着跨伤椎的邻近上下椎体椎弓根钉固定技术的日益成熟，临床上应用该项技术治疗胸腰椎爆裂性骨折也屡有内固定失败的现象发生，这些失败包括后凸畸形、断钉、复位丢失及神经损害的病例逐渐增加[3，7]。吴卫平等[8]对24 例胸腰椎爆裂性骨折采用了经骨折椎椎弓根直接复位固定治疗表明，经骨折椎椎弓根放置螺钉，对骨折后凸畸形矫正水平移位控制较好，多数患者能够在手术后早期起床活动。同时，并发症低于文献报告，说明经骨折椎椎弓根放置螺钉固定可以明显改善固定器力学强度，分散应力分布。本组32 例患者术后cobb′s角纠正良好，椎体高度无明显丢失，无断钉、断捧等。并不是所有的胸腰椎爆裂性骨折均适用椎弓根钉结合伤椎固定，我们认为椎体压缩超过3/4，矢状位cobb′s角大于40°及CT证实伤椎的双侧椎弓根均有骨折的病例不适宜合用该方法。虽然临床资料表明有良好疗效，但病人的经济负担会相对增加，可选择性开展。

　　【参考文献】

　　[1]Alvine GF，Swain JM，Asher MA，et al.Treatment of thoracolumbar burst fractures with variale screw placement or Isola instrumentation and arthrodesis：Case series and literature review[J].J Spinal Disord，2004，17(2)：251264.

　　[2]Parker J，Lane J，Karaikovic EE，et al.Successful shortsegment instrumentation and fusion for thoracolumbar spine fracture[J].Spine，2001，25(9)：11571170.

　　[3]袁强，田伟，张贵林，等.骨折椎垂直应力螺钉在胸腰椎骨折中的应用[J].中华骨科杂志，2006，26(3)：217222.

　　[4]魏富鑫，刘少喻，赵卫东，等.胸腰椎爆裂性骨折伤椎固定的生物力学研究[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(9)：857860.

　　[5]李晶，吕国华，王冰，等.胸腰椎骨折脱位伤椎固定的可行性研究[J].中华骨科杂志，2005，25(4)：293296.

　　[6]吕夫新，黄勇，张强，等.椎弓根钉结合伤椎固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(1)：4648.

　　[7]Alanay A，Acaroglu E，Yazici M，et al.ShortSegment pedicle instrumentation of thoracolumbar burst fractures：does traspedicular in tracorporeal grafting prevent early failure?[J].Spine，2001，26(2)：213217.

　　[8]吴卫平，楼列方，史永振，等.经骨折椎弓根直接复位固定治疗胸腰椎爆裂性骨折[J].脊柱外科杂志，2007，5(4)：206208.