腹腔镜和纤维胆道镜联合治疗肝外胆管结石
发表时间：2011-04-22 浏览次数：407次
作者：徐正涛 范育林 阮本良 董 浩 作者单位：230031 合肥 武警安徽省总队医院南区普外科
【摘要】 目的 探讨腹腔镜和纤维胆道镜联合治疗肝外胆管结石的可行性和临床应用价值。方法 采用腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+ 腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开胆道取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)治疗164例肝外胆管结石。结果 164例联合手术159例成功，中转开腹5例，无严重并发症。结论 腹腔镜和纤维胆道镜联合治疗肝外胆管结石具有安全可靠、微创、效果好、并发症少等优点。
【关键词】 腹腔镜;纤维胆道镜;肝外胆管结石
随着腹腔镜和内镜技术的发展和日益成熟，微创治疗肝外胆管结石的方法渐为普外科医师接受和采用。传统的开腹胆总管切开取石T形管引流术(open choledochotomy T-tube drainage，OCTD)存在创伤大、痛苦大、恢复慢、并发症多等弊端。我院采用腹腔镜和纤维胆道镜联合治疗肝外胆管结石，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 共选取我科2006年5月至2008年10月收治的肝外胆管结石患者164例，其中胆总管结石合并胆囊结石155例，单纯胆总管结石7例，肝总管结石合并胆囊结石2例。其中男性51例，女性113例，年龄35～72岁，平均56岁，病史2天～10余年，平均5年。患者均有不同程度的右上腹痛、畏寒发热和(或)黄疸等症状，B超、CT、MRCP检查提示肝外胆管结石，肝外胆管增宽，直径8～16 mm，平均12 mm，肝内胆管无病变。伴有疾病：原发性高血压22例、慢性支气管炎5例、糖尿病3例。
1.2 器械 史塞克电视腹腔镜及其配套设备;奥林巴斯纤维胆道镜，配套取石网篮;胆总管切开刀、腹腔镜用持针器、可吸收微乔线等。
1.3 手术方法 全部采用在气管内插管全身麻醉，建立CO2气腹，腹压为12～14 mmHg。患者平卧位，头高脚低倾斜15°～30°，左倾20°～30°。采用四孔法操作：于脐下(A孔)置入10 mm套鞘放入腹腔镜，剑突下(B孔)置入10 mm套鞘作主操作孔用，右锁骨中线肋缘下(C孔)、右腋前线肋缘下(D孔)各置入1个5 mm套鞘为辅助操作孔。常规腹腔探查后，先行Calot三角解剖，胆囊动脉近端置钛夹后离断，胆囊管置钛夹后暂不离断，留作牵引，充分显露肝外胆管，于十二指肠韧带处用分离钳分离脂肪组织显露胆总管前壁约2 cm，穿刺确认后，在十二指肠上方胆总管预切处用切开刀纵行切一小开口，对于胆总管预切处有小血管横行的，稍作分离后再电凝，以防出血，再根据结石大小用剪刀沿原方向剪1～1.5 cm的切口，吸尽溢出的胆汁。从B孔置入纤维胆道镜，行胆管探查，用取石网篮取出较小结石，结石较大且部位特殊，不易取出者，用碎石网篮碎石后取出，取出的结石可先放在腹腔，一并拿出体外。最后胆道探头试探通过Oddi扩约肌。根据胆总管直径置入相应的T管，用3-0微乔线间断缝合胆总管切口，反复冲洗有无胆漏。确认胆囊管钛夹无松动，剪断胆囊管，顺行切除胆囊，取出胆囊。彻底止血，冲洗腹腔，吸尽腹腔积液，于温氏孔放置引流管由D孔引出、T管由C孔引出并固定。
2 结果
本组施行LC+LCBDE术，成功率高。仅5例因炎症粘连致密、肝外胆管显露困难，中转开腹。手术时间45～100分钟，平均70分钟。术中出血量20～100 ml，平均50 ml。全部患者于术后24～36小时胃肠功能恢复，开始进食并下床适当活动，术后2～3天拔除腹腔引流管。术后2周行T管造影均无残余结石，6周后予以拔除。本组无其他并发症和死亡病例，术后住院日4～8天，平均6天，均获治愈。随访2个月～4年，本组患者症状消失，B超检查未见结石复发。
3 讨论
3.1 LCBDE的优点和局限性 LCBDE的临床研究已有应用，证明是微创的，是安全可靠的[1，2]。近年来肝外胆管结石的发病率日益升高，目前国内外采用较多的方法有：①开腹胆总管切开取石T管引流术;②LC后行EST;③LCBDE。传统的开腹胆总管探查T管引流术虽然效果可靠，但存在着创伤大、痛苦大、恢复慢、住院时间长等缺点;LC后行EST，破坏了Oddi扩约肌结构，影响其生理功能，且费用昂贵，并增加了逆行感染的机会，及引起急性胰腺炎、胆管炎、十二指肠出血穿孔等并发症;与开腹胆总管探查、LC后行EST术相比，LCBDE既能达到开腹术的效果，又能充分发挥微创的诸多优点，减小创伤、减轻痛苦、缩短住院时间，并能保护Oddi扩约肌的功能，及降低了胆道损伤和十二指肠损伤等并发症的发生率[3]。该术式成功的关键在于术者必须具有丰富的胆道外科手术经验和熟练的腹腔镜下缝合、打结等技术及熟练的胆道镜取石技术。
3.2 LCBDE的适应证[4] 临床上具有开腹胆总管探查T管引流术的指征者基本上都适合本手术。具体为：胆总管直径>8 mm的原发或继发性肝外胆管结石，结石数量和大小不限，只要结石松动能够用取石网篮套取或碎石后取出者均可;结石所致的急性梗阻性胆管炎;以上伴或不伴有胆囊结石。另既往有上腹部手术病史患者选择腹腔镜胆总管探查术应慎重。
3.3 手术技巧与体会 开展LCBDE应注意以下几点：切开胆总管前先用细针穿刺确认后再切开，以避免造成误伤;切开的位置应位于胆总管前壁正中，以便于胆道镜取石及胆管缝合;取石后根据胆总管直径置入T管，于T管上下方各缝合1～2针，缝合时用3-0可吸收线，注意缝合时既要全层又不要缝合过多，以免造成后期胆总管狭窄，针距一般以2～3 mm为宜，缝合后T管注水检查有无胆漏;术中取石主要用纤维胆道镜及取石网篮，若结石较大或部位特殊，取石困难，可用碎石网篮碎石后再取出，可取得满意效果。若患者全身情况差或处理复杂的肝外胆管结石时，不追求术中一次取尽结石，以缩短手术和麻醉时间，可放置T管待术后6～8周后经T管窦道行胆道镜取石。取石的方法还有胆道冲洗、挤压、向肠管内推挤等综合手段。
【参考文献】
[1] 石毅，孙跃明，赵翰林，等.510例腹腔镜联合纤维胆道镜胆总管切开取石术的临床应用.肝胆胰外科杂志，2008，20(2)：104-106.
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[3] Shak SK，Mutignani M，Costamagna G.The rapeutic biliary endoscopy.Endoscopy，2002，34(1)：43-53.
[4] 何庆良，石铮，陈有挺，等.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝外胆管结石.临床外科杂志，2005，13(10)：615-616.
