腹腔镜胆囊切除术治疗急性胰腺炎合并胆囊结石的应用体会

　　作者：周飞渡，肖波 作者单位：湖南省浏阳市人民医院，湖南 浏阳，410300

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)在治疗急性胰腺炎合并胆囊结石中的微创意义和临床可行性。方法：采用剖腹探查或先保守治疗再行LC治疗急性胰腺炎合并胆囊结石66例，其中 32例行急诊剖腹胆囊切除胆总管探查和胰包膜切开引流术;先行保守治疗34例，待酶学正常两周后再择期行LC。结果：66例均治愈， 剖腹探查组2例切口感染，5例粘连性肠梗阻,探查胆总管结石阴性率96.9%;保守治疗后再行LC治疗组1例切口感染，无粘连性肠梗阻。随访1~3年，无胰腺炎复发。结论：LC可应用于轻症急性胰腺炎合并胆囊结石的治疗，并具有微创意义。

　　【关键词】 胆囊切除术,腹腔镜;急性胰腺炎;胆囊结石

　　The application of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute pancreatitis with gallbladder stones

　　ZHOU Feidu,XIAO Bo.

　　Dept.of General Surgery,People's Hospital of Liuyang City,Liuyang 410300,China

　　【Abstract】 Objective:To explore the minimal invasive effection and clinical feasibility of laparoscopic cholecystectomy(LC) in the treatment of acute pancreatitis with gallbladder stones.Methods:The clinical data of 66 cases received open abdominal exploration or LC to treat acute pancreatitis with gallbadder stones was analyzed retrospectively,among whom 32 cases had traditional means and the other 34 cases were conservatively treated at first and underwent LC two weeks later after the enzymes of pancreatitis had been normal.Results:All the 66 cases were cured.2 cases had incisional infection and 5 cases suffered from adhesive intestinal obstruction in open abdominal exploration group,and the negative result rate in common bile duct exploration was 96.9%.While in the laparoscopic cholecystectomy group,1 case had incision infection,and no adhesive intestinal obstruction was found.No recurrence of pancreatitis was found during the followup period of 13 years.Conclusions:LC is minimal invasive and feasible in the treatment of acute pancreatitis with gallbaldder stones.

　　【Key words】 Cholecystectomy,laparoscopic;Acute pancreatitis;Gallbadder stones

　　为探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)在治疗急性胰腺炎合并胆囊结石中的微创意义和临床可行性,现对66例患者进行回顾性分析,对其治疗结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组66例中男37例,女29例，23～68岁，平均(36±6.8)岁，剖腹探查组32例，保守治疗后再行LC治疗组(腹腔镜治疗组)34例。合并高血压26例。既往有胆结石或右上腹疼痛史62例，此次发病到入院间隔时间1～3d;其中腹疼痛66例，腹胀62例，恶心呕吐66例,畏寒发热43例,上腹部压痛66例,墨菲征(+)64例,皮肤巩膜黄染55例。实验室检查：血淀粉酶302～1 458U/L，尿淀粉酶3 062～8 465IU/L,血糖4.5～11.6mmol/L;血清总胆红素24.5～56.4mmol/L，直接胆红素16.3～43.2mmol/L，间接胆红素7.8～24.5mmol/L均高于正常;转氨酶AST 97～785u,ALT 64～864u,血白细胞升高10×109/L～20×109/L。B超示胆囊肿胀增大，壁毛糙，胆囊内多发性结石，其中泥沙样结石14例;胆总管直径5.4～7.6mm，上段无扩张;胰腺肿大，密度增高，均匀。

　　1.2 治疗方法 按中华医学会外科分会胰腺外科学组推荐的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案)，排除其他原因引起的急性胰腺炎，均为轻症急性胰腺炎。剖腹探查组确诊后急诊行胆囊切除胆总管探查和胰包膜切开引流术，术后给予抗炎，抑制胰酶分泌等治疗，住院14～20d,一般2周后或延长时间行胆道造影,无异常拔T管。腹腔镜治疗组经保守治疗，酶学基本正常后(一般在3~5d内控制)，带口服药回家治疗，二周后再次复查肝胆胰彩超,胆囊水肿消退,胆总管无扩张、无结石;复查肝功能基本正常后择期行LC，手术时间为0.5～3h，术后常规抗炎，无须再用抑胰酶剂，3～5d出院。

　　1.3 统计学分析 资料统计采用SPSS 11.0统计软件进行χ2检验，P<0.05为差异有显著性意义。将两组病例术后并发症行χ2检验，得χ2=3.913，P=0.048。

　　2 结果

　　全组无一例死亡。剖腹探查组有2例切口感染，5例肠粘连症状,经保守治疗治愈，胆总管探查结石阴性率为96.9%;腹腔镜治疗组1例切口感染(取出胆囊时，胆囊破损污染切口)，无粘连性肠梗阻,所有病例均痊愈出院，随访1～3年，无胰腺炎复发和胰腺假囊肿发生。

　　3 讨论

　　以往对曾经发生过胰腺炎的胆囊结石一般都主张探查胆总管[1]。但随着医疗技术的提高及设备的改进,应用腔镜治疗胆囊结石及胆总管结石的报道越来越多[24],同时由于抑制胰酶分泌的药物迅速发展和急性胰腺炎治疗概念的更新，急性胰腺炎的治疗越来越趋向保守治疗，甚至有人提出重症胰腺炎也可先保守治疗[5]。有鉴于此，我们在腹腔镜胆囊切除技术比较熟练的基础上，试行应用先行保守治疗，待酶学正常两周再择期行LC的方法治疗轻症急性胰腺炎合并胆囊结石，至今34例，随访1～3年，无胰腺炎复发和胰腺假囊肿等并发症，取得了满意的效果。急性胆源性胰腺炎是我国急性胰腺炎首要病因，占总数的55%以上。有人根据胆道病变的诱发部位不同,将急性胆源性胰腺炎分为胆囊源性胰腺炎和胆管源性胰腺炎[6]。认为胆囊结石诱发急性胰腺炎(胆囊源性胰腺炎)发病的机制可能有：(1)“一过性结石”滑动，尤其是胆囊内多发小结石，特别是直径<3mm微结石的存在;(2)胆囊收缩与十二指肠乳头括约肌开放功能不协调，胆囊病变造成炎性胆汁流入胆总管，在十二指肠乳头括约肌开放运动不协调时导致胆道压力升高，炎性胆汁返流入胰管引起胰腺炎;(3)胆囊炎时十二指肠分泌的胆囊收缩素―促胰酶素和促胰液素分泌增多，不仅使胆囊收缩，也使胰腺外分泌增强[7]。通过对剖腹探查组的分析，我们发现经过有效抗炎、利胆、解痉、松弛 Oddi 括约肌等治疗，几乎所有的炎症都可以得到控制，“一过性结石”也能顺利排出，本组胆总管结石探查阴性率高达96.9%，仅有1例术中取得油菜籽大小结石一颗，估计这种小结石以后也有自行排出可能。因此，对急性胰腺炎合并胆囊结石的治疗从理论上来说，完全可以先行保守治疗，待酶学基本正常后再择期行LC。鉴于条件限制，我们暂时还不能开展EST，也不能行术中胆道造影，所以我们采用先保守治疗再行LC，治疗急性胰腺炎合并胆囊结石时严格控制适应证，以期排除可能存在的胆总管结石，以免术后复发。我们严格掌握以下四点指征：(1)症状体征24～48h内能够控制;(2)酶学3～5d基本恢复正常;(3)至少两次以上肝胆胰彩超未发现胆总管结石，并且胆总管不扩张;(4)患者和家属能够理解。正是由于严格掌握适应证，本组病例未发现胆总管残留结石，也无胰腺炎复发，无医疗纠纷发生。通过对本组病例术后并发症的比较，保守治疗后再利用LC治疗的术后并发症明显少于传统剖腹探查组，有显著性差别。并且达到了疤痕小，美观，恢复快等微创手术的优点。所以，LC可应用于轻症急性胰腺炎合并胆囊结石的治疗。

　　参考文献：

　　[1] 吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2002：618619.

　　[2] 周群,王克成,邓明富，等.腹腔镜胆囊切除术和内镜括约肌切开术治疗胆囊胆总管结石的观察[J].腹腔镜外科杂志，2001,6(4):203204.

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　　[4] 许红兵,高春芳，秦明放.腹腔镜消化道内镜联合治疗胰胆管病[J].腹部外科,2004,17(1)：2627.

　　[5] 余枭，臧国辉，张岳枫,等.胆源性重症胰腺炎手术时间的选择[J].中国实用外科杂志,2000，20(6)：353355.

　　[6] 茅江泳，林擎天.胆源性胰腺炎的诊治探讨[J].肝胆胰外科杂志，2003，15(2)：77.

　　[7] 陈勇军，俞亚红，丁志强.急性胆源性胰腺炎诊治分析[J].肝胆胰外科杂志，2003，15(2)：120121.