一期前后路联合治疗多节段脊髓型颈椎病疗效观察

　　作者：贺增良 易永祥 贺宝荣 包洪涛 杨立新 王军 作者单位：210000 江苏省南京市第二医院外科

　　【摘要】 目的 分析一期前后路联合治疗多节段脊髓型颈椎病的效果。方法 对于56例多节段脊髓型颈椎病患者，先行后路椎板切除,然后行前路减压植骨融合内固定术，随访6个月～3年，平均16个月，观察疗效。结果 术后未发生明显脊髓损伤加重表现，无切口感染，术前日本整形外科学会(JOA)评分为5～13分,平均9.7分，术后JOA评分增加至9～16分，平均14.65分。改善率68.5%，优良率达67.9%。结论 一期前后路治疗脊髓型颈椎病减压彻底，效果良好。

　　【关键词】 脊髓型颈椎病;内固定;椎板减压

　　脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy,CSM)是骨科的常见病，在老年人多见。由于影像技术的发展和认识水平的提高，CSM的诊断的准确率明显提高。但是目前尚无能解除脊髓压迫的药物，并且后果严重可能致残。因此，原则上CSM一旦确诊，应及时手术，手术以解除脊髓压迫，保护和改善脊髓功能为目的。多节段受累的脊髓型颈椎病临床也比较多见，由于前后方同时受压，也称之为脊髓夹持型颈椎病，治疗比较困难，单纯前路和后路减压均不彻底。我院从2000至2008年采取一期前后路联合手术治疗脊髓型颈椎病56例，手术效果满意，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组56例，所有患者根据症状、体征及影像学检查确诊为脊髓型颈椎病，MRI检查见脊髓前后方多节段受到压迫，呈串珠样或葫芦状改变。其中男32例，女24例;年龄51～70岁，平均年龄58岁;病程6个月～5年，平均18个月。其中12例有明确外伤史，其余均为慢性起病，病情逐渐加重。2个节段25例，3个节段及以上的31例。术前日本整形外科学会(JOA)评分为5～13分,平均9.7分。

　　1.2 临床表现

　　所有病例起病早期均有颈部不适、乏力、活动不利发僵，伴有疼痛，症状多为渐进性加重。逐渐发展为四肢麻木乏力双下肢沉重感，行走不稳，走路踩棉花样感，双上肢酸胀不适，麻木感,双手精细动作欠佳，胸腹部有束带感，严重者晚期可出现痉挛性瘫痪，大小便障碍，伴有神经根型症状者可出现上肢肌肉萎缩及手臂的麻木。12例有外伤患者出现突然的四肢瘫痪表现。入院查体均呈典型上运动神经元损害征象体征，四肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进病理征Hoffman(+)、Babinski(+)。并有不同程度的四肢感觉减退。

　　1.3 影像学检查

　　本组病例术前均进行颈椎正侧位X线检查和颈椎MRI检查。32例同时行动力性侧位片。45例同时行病变节段的CT检查。X线表现生理弧度变直、消失或反曲50例，椎体后缘唇样增生46例，动力侧位片显示颈椎不稳32例，发育性椎管狭窄(椎管中矢径/椎体中矢径<0.75)18例。CT扫描结果显示椎体后缘增生合并椎间盘变性突出21例次，单纯骨赘形成13例，后纵韧带骨化11例。MRI示失状位脊髓前方受到突出间盘组织或骨赘的压迫，后方为黄韧带等软组织压迫影。T2加权像显示硬脊膜囊前后均有压迹，呈串珠样或葫芦样改变，23例患者脊髓内有高信号影。两个节段突出25例，三个节段及以上突出31例。

　　1.4 手术方式

　　手术在全麻插管下，颈椎管狭窄严重患者经鼻插管全麻下手术，先取俯卧位,头部固定于手术床头架上，后正中切口显露需减压范围的棘突及椎板，彻底椎板切除减压，减压后可观察到脊髓搏动恢复。彻底止血、冲洗伤口后，脊髓表面放置明胶海绵，喷洒生物蛋白胶，严密缝合椎板两侧肌肉，筋膜皮肤，放置引流管。敷料包扎后，将患者轻柔翻转为仰卧位，头轻度后仰，作颈前横切口，分离血管神经鞘与内脏鞘，达椎前筋膜，切开椎前筋膜，用C型臂X线机定位椎间隙后，用撑开器撑开椎间隙，用髓核钳及骨刀彻底切除病变椎间盘及上下软骨，并用刮勺刮除干净， 取三面皮质髂骨填充于颈椎间隙，放置颈椎前路钛板，术中透视内固定位置满意后，冲洗伤口，放置引流片后逐层缝合伤口。术后颈托固定3个月，常规给予激素、脱水药物治疗，术后第1天拔除引流片，48～72 h拔除引流管。术后24 h可戴颈托坐立及下地行走。

　　1.5 疗效评定

　　手术效果根据JOA评分标准评定。改善率计算如下：改善率=(术后JOA评分-术前JOA评分)/(17-术前JOA评分)×100%。JOA评分改善75%以上为优，50%～74%为良，25%～49%为可，25%以下为差。

　　2 结果

　　随访6个月～3年，平均16个月，无伤口感染，1例患者术后1月出现颈前皮下积液，经抽液对症治疗后治愈，所有病例无术后神经症状加重，X线摄片显示术后4个月前方植骨块与椎体融合，无颈椎内固定及植骨块松动。术后评分增加至9～16分，平均为14.35分。改善率68.5%。56例患者中，优15例，良23例，可13例，差5例，优良率达67.9%。

　　3 讨论

　　临床上多节段颈椎间盘突出伴黄韧带肥厚造成脊髓前后同时受压在临床上并不少见。这是由于颈椎间盘及小关节退变基础上，黄韧带也随着退变，黄韧带弹性明显下降且肥厚，并使其预张力减少。其早期表现为黄韧带松驰,增生,肥厚,甚至出现钙化或骨化。在此情况下,如果颈椎过伸,肥厚的黄韧带会出现发皱褶而凸入椎管,和前面突出的椎间盘一起,形成串珠样压迫脊髓。

　　脊髓型颈椎病应尽早手术治疗。直接切除来自椎管内对脊髓压迫的骨赘和退变的椎间盘组织切除是迄今为止的最有效的治疗[1]，手术治疗的基本原则为脊髓及神经组织的彻底减压、恢复颈椎生理曲度和椎间高度以及病变节段的稳定性。手术的关键在于充分减压、解除对脊髓的刺激和压迫，重建颈椎稳定和序列是手术治疗的直接目的。尤其对本病的手术一般分为前路和后路，如果脊髓前方某一节段间盘突出脊髓受压和椎间不稳，可从前路直接减除致压物[2]。多节段脊髓受压，则多需要后路椎板成形或椎板切除减压,更为合适。但是前方存在的压迫因素诸如突出的椎间盘，钙化的后纵韧带、增生的骨刺则不能得到解决。并且临床资料表明广泛的颈后路椎板切除减压术会导致后期的颈椎失稳加重,引起“鹅颈”畸形[3]。严重的多节段椎间盘突出合并多节段黄韧带增生肥厚引起的颈椎管严重狭窄，造成脊髓前后方严重压迫时，此时单纯行前路手术,风险性大,并且后方致压物无法减除;单纯行后路手术则前方致压物不能解除,且有加重颈椎失稳可能。为了解决这种矛盾，有学者认为前后路联合，但需分次进行。这样手术相对安全，但由于需要2次手术治疗，首先是病程延长不利于脊髓功能恢复甚至难以恢复，另外增加患者的费用和痛苦。

　　我们认为对于发育性椎管狭窄，多节段后纵韧带骨化，多间隙间盘突出，黄韧带肥厚，关节突增生，多节段椎体后方骨赘者造成多节段脊髓腹背受压，单纯的前路或后路均难以彻底解除脊髓压迫，而应该选择前后路一期手术治疗。目前对于究竟是先前路手术然后行后路手术，还是先后路手术然后行前路手术还存在争议。建议先前路再后路的学者认为前路前路途径简便、易暴露,出血少,可直接切除压迫脊髓的椎间盘及椎体后骨赘、可恢复颈椎的生理曲度并稳定脊柱。但是先进行前路手术时由于椎管容积未扩大，过伸颈椎及减压过程中都可能造成脊髓的进一步损伤。故现在大多学者认为先后路减压然后前路内固定较为合适[4，5]。我们也认为先行颈后路椎板切除减压后扩大椎管容积，椎管内压力减低，使脊髓后移，颈髓前方空间增大，前方赘生物与硬膜囊间空隙增大，在行前路手术减压时不易损伤静脉丛及脊髓，也不会在前路手术时后伸颈部时造成脊髓严重的损伤。前路减压时能够更彻底，但在后路椎板切除减压后可造成颈椎的不稳定，在患者翻身的过程中可能造成损伤，所以在翻身过程中要注意保护头颈部，防止发生损伤[6]。后路手术存在多种术式，如半椎板切除减压及全椎板切除减压，以及单开门和双开门等，我们认为半椎板切除减压不彻底，单开门及双开门侧方减压也不彻底，且有关门的可能，故我们认为全椎板可以达到彻底的减压，减压后在脊髓表面放置明胶海绵后喷洒生物蛋白胶可放置术后粘连。

　　由于后路进行椎板减压造成后路稳定性大大减少，在前路手术时，一定要进行坚强的植骨融合内固定来稳定脊柱，植骨融合务必保持椎间高度，植骨块大于所要植间隙2 mm，以使植骨块能够使上下椎体产生一定的压力而不易松动，而且保证移植骨块的二面或三面皮质骨。使用坚强的内固定系统使钢板、螺钉及椎体、植骨块连成一牢固整体。融合节段获得即刻稳定，减少由于固定作用不确定实，植骨界面的微动，以及植骨块的滑脱的倾向，提高植骨融合率。颈椎前路钢板有坚强的支撑作用，颈部屈曲时可起到支撑钢板的作用，颈部伸展时，可起张力带的作用，使通过植骨界面的张力吸收，能较好的维持颈椎椎间高度和生理曲度，从而避免了由于椎间高度丢失或椎间塌陷造成的继发性神经损害。

　　【参考文献】

　　1Bernhardt M,Hynes RA,Blume HW,et al.Cervical spondylotic myelopathy.J Bone Joint Surg Am，1993，75:119128.

　　2 谭俊铭，叶晓健，袁文，等.颈前路治疗脊髓型颈椎病的手术选择.中国矫形外科杂志，2005，11：17741776.

　　3Riew KD,Hilibrand AS,Palumbo MA,et al.Anterior cervical corpectomy in patients previously managed with a laminectomy:shortterm complications.J Bone Joint Surg Am，1999,81:950957.

　　4 郭东明，蔡维山，刘恩志，等.一期后前路手术治疗多节段脊髓型颈椎病.骨与关节损伤杂志,2004，19:13.

　　5 傅俊伟,李建军,陈有光,等.颈椎前后路一次性手术治疗脊髓型颈椎病.实用骨科杂志，2005，11:243245.

　　6 姜家永，柯珍勇.脊髓型颈椎病手术治疗的研究进展.中国全科医学，2010，13：16011603.