骨折患者创伤严重度评分临床相关因素分析

　　作者：刘富 咸宝山 咸如良 作者单位：300450 天津市第五中心医院

　　【摘要】 目的 探讨骨折患者入院时创伤严重度评分(injury severity score，ISS)、严重创伤者生存概率(probability of suvival,PS)与临床相关因素的关系。方法 回顾分析2001至2005年骨折患者163例，根据ISS分为轻伤(ISS<16分)组，重伤、严重伤组(ISS≥16分)。利用TRISS法统计每个患者的严重创伤者PS。对轻伤与重伤、严重伤间年龄、入院时间、入院时体温、PS、全身炎性反应综合征(SIRS)及入院后MAP、血常规、凝血、生化指标进行比较，并探讨ISS、PS与其他各因素的相关性。结果 重伤、严重伤组PS、平均动脉压(MAP)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT)、平均血小板体积(MPV)、大血小板比率(PLCR)、纤维蛋白原(Fbg)显著降低(P<0.05或<0.01)，部分凝血活酶时间(APTT)、出血时间(BT)显著延长(P<0.05或<0.01)，白细胞总数(WBC)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、肌酸磷酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、α羟丁酸脱氢酶(αHBDH)显著升高(P<0.01)，SIRS发生率显著增加(P<0.01)，ISS与WBC、PS、MAP、血肌酐(Scr)、HCT相关(P<0.05或<0.01)，PS与年龄、凝血酶原时间(PT)、白蛋白(ALB)、αHBDH相关(P<0.05或<0.01)。结论 对骨折患者进行血压、血常规、凝血功能、生化指标的观察，可判断病情并采取相应有利措施，减少并发症，改善预后。

　　【关键词】 骨折;创伤严重度评分;严重创伤者生存概率;临床因素;实验室指标

　　创伤指机械性致伤因子造成的损伤，将引起局部和全身病理变化，较轻的创伤全身反应轻，较重的创伤全身反应明显，易并发全身炎性反应综合征(SIRS)[1]，出现多脏器功能不全综合征，病死率高。因此预测预后并采取及时有效的治疗措施具有重要临床意义。创伤严重度评分(injury severity score，ISS)作为伤后对伤情轻重进行估计的一个指标,已广泛应用于临床[2，3]。为探讨ISS、严重创伤者生存概率(PS)[4]在骨折发生后与临床、实验室指标的关系，我们对2001至2005年我院骨科收治骨折住院患者的临床资料进行了分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院2001至2005年骨折患者163例，男131例，女32例;年龄12～85岁，平均年龄(38±16)岁。

　　1.2 方法 将临床资料按ISS分为轻伤组(ISS<16分)(n=73)伤组(ISS≥16分)(n=73)。对2组间年龄、入院时间、入院时体温、严重创伤者生存概率(probability of survival,PS)[4]、SIRS及入院后平均动脉压(MAP)、血红蛋白(HGB)、红细胞压积(HCT)、白细胞总数(WBC)、中性粒细胞百分比(NEUT%)、血小板计数(PLT)、平均血小板分布宽度(PDW)、平均血小板体积(MPV)、大血小板比率(PLCR)、凝血酶原时间(PT)、部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(Fbg)、出血时间(BT)、总胆红素(TB)、直接胆红素(DB)、间接胆红素(IB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、肌酸磷酸激酶(CK)、肌酸磷酸激酶同功酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)、α羟丁酸脱氢酶(αHBDH)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血糖(Glu)进行比较，并探讨ISS、PS与其他各因素的相关性。2组一般情况比较见表1。

　　1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，多因素分析采用多元逐步回归分析，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 轻伤组与重伤、严重伤组间临床及实验室指标比较 重伤、严重伤组PS、MAP、HGB、HCT、MPV、PLCR、Fbg显著降低(P<0.05或<0.01)，APTT、BT显著延长(P<0.05或<0.01)，WBC、AST、ALT、CK、LDH、αHBDH显著升高(P<0.01)。见表1。SIRS发生显著增加(P<0.01)。见表2。

　　表1 2组临床及实验室指标比较±s

　　组别性别(例，男/女)年龄(岁)入院时间(h)体温(℃)MAP(mm Hg)PSHGB(g/L)HCTWBC(×109/L)NEUT(%)

　　轻伤组(n=90) 65/2538±185±1236.6±0.592±150.993±0.100129±180.37±0.059.3±2.70.74±0.11

　　重伤、严重伤组(n=73)66/738±125±1036.6±0.680±210.960±0.010#121±23*0.35±0.06*15.2±606#0.82±0.09

　　组别PLT(×109/L)PDW(fL)MPV(fL)PLCRPT(s)APTT(s)Fbg(g/L)BT(s)TB(mmol/L)DB(mmol/L)IB(mmol/L)

　　轻伤组(n=90)191±5612.6±2.010.6±1.00.3±0.111.9±1.128±33.1±0.915.1±2.018±86.6±2.511±6

　　重伤、严重伤组(n=73)202±6712.1±2.510.0±1.0*0.2±0.07*12.9±5.333±5*2.4±1.6*17.8±4.6#18±107.4±3.611±7

　　组别AST(U/L)ALT(U/L)TP(g/L)ALB(g/L)CK(U/L)CKMB(U/L)LDH(U/L)αHBDH(U/L)BUN(mmol/L)Scr(μmol/L)Glu(mmol/L)

　　轻伤组(n=90)31±2224±1465±1141±5819±57539±50254±105179±675.2±2.266±196.6±1.9

　　重伤、严重伤组(n=73)117±10#111±84#59±1035±51 870±1 167#52±60421±310#288±162#5.8±2.376±227.2±3.1

　　注：与轻伤组比较，*P<0.05,#P<0.01

　　表2 轻2组SIRS发生率比较例(%)

　　组别有无

　　轻伤组(n=90)4(4.4)86(95.6)

　　重伤、严重伤组(n=73)21(28.8)*52(71.2)

　　注：与轻伤组比较，*P<0.01

　　2.2 多元逐步回归分析表明ISS与WBC、PS、MAP、Scr、HCT相关，见表3。PS与ALB、PT、年龄、αHBDH相关，见表4。

　　表3 ISS与相关因素的多元逐步回归分析

　　项目偏回归系数(B)t值P值

　　WBC0.3744.5220.000

　　PS-0.439-5.2800.000

　　MAP-2.223-2.6800.009

　　Scr0.2163.0330.004

　　HCT-0.190-2.2910.025

　　表4 PS与相关因素的多元逐步回归分析

　　项目偏回归系数(B)t值P值

　　ALB0.9205.3220.000

　　PT-3.200-3.5230.001

　　年龄-0.195-2.2030.031

　　αHBDH-0.196-2.1510.035

　　3 讨论

　　严重创伤通过激起机体的炎性反应，产生许多炎症介质、细胞因子，最终导致毛细血管通透性增加、血小板粘附、纤维蛋白沉着、白细胞与内皮细胞粘连，中性粒细胞脱颗粒、释放蛋白酶、氧自由基等一系列变化，造成局部组织或远隔器官的损伤。SIRS为多器官功能障碍综合征(MODS)的危险因素，部分SIRS可能会发展为MODS，取决于原发性损伤的性质、刺激强度、机体状态及治疗的干预等[1]。

　　ISS评分简便易行，已广泛应用于临床。PS兼用生理指标(TS)、解剖指标(ISS)和年龄，可判断伤情并判断预后。

　　我们发现骨折患者重伤、严重伤组PS、MAP、HGB、HCT、MPV、PLCR、Fbg显著降低，APTT、BT显著延长，WBC、AST、ALT、CK、LDH、αHBDH显著升高。SIRS发生显著增加。重伤、严重伤组MAP、HGB、HCT显著降低，表明出血量多;MPV、PLCR显著降低，且血小板数与MPV 无明显相关，研究表明高倍体巨核细胞产生的血小板比低倍体的巨核细胞产生的血小板体积更大，活性更强[5]，MPV值与血小板凝集性之间呈正相关关系[5]，MPV、PLCR显著降低，间接反映血小板功能较差;APTT、BT显著延长，Fbg显著降低，与创伤后内源性和外源性凝血系统激活，凝血因子消耗增加有关; AST、ALT、CK、LDH、αHBDH显著升高，与创伤后局部肌肉损伤有关;重伤、严重伤组WBC显著升高，SIRS发生显著增加。因此，重伤、严重伤组出血量大，血小板功能较差，凝血因子消耗多，肌肉损伤重，血WBC高，SIRS发生率高，这些因素均易导致MODS，预后差，我们发现重伤、严重伤组PS显著降低，亦支持这点。

　　我们发现ISS与低PS、低MAP、HCT降低、WBC升高、Scr升高相关。PS与PT缩短、年龄下降、低αHBDH、ALB升高相关。ALB越低，PS越低，与创伤越重，血浆蛋白分解越多，ALB越低有关[6]。

　　MODS甚至死亡仍是严重创伤患者的最大威胁，因此，对严重创伤骨折患者通过监测血压、血常规、凝血指标、 生化指标，有助于判断病情和预后，在重要脏器功能出现异常的早期及早发现并予以纠正，以减少并发症，改善预后，减少高分值ISS患者病死率;并可根据伤害控制外科学原则[7]，早期临时固定不稳定性骨折、止血，首先抢救生命;ICU复苏患者并使各项生化指标达到理想状态;待患者病情稳定后再行正式手术固定骨折。

　　【参考文献】

　　1 蒋健主编.现代急诊内科学.第1版.北京：科学出版社，1999.6374.

　　2 周志道.创伤评分的现状和展望.中华创伤杂志，1994，10：30.

　　3 石美鑫，熊汝成，李鸿儒主编.实用外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1992.710.

　　4 王亦璁主编.创伤早期处理.第1版.北京：人民卫生出版社，1994.28.

　　5 丛玉隆主编.当代血液分析技术与临床.第1版.北京：人民卫生出版社，1997.2638.

　　6 李世民，党更町主编.临床骨科学.第1版.天津：天津科学出版社，1998.224231.

　　7 Rotondo MF,Schwab CW,Mc Gonigal MD,et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury.J Trauma,1993,35:375383.