外周性创伤性假性动脉瘤的介入栓塞治疗

　　作者：庞宁东,谢春明,杨敏玲,李鹏 作者单位：山西医科大学第一附属医院，山西 太原 030001

　　【摘要】目的：探讨用介入栓塞法治疗外周性创伤性假性动脉瘤。方法：回顾性分析对8例创伤性假性动脉瘤患者采用急诊介入栓塞止血。结果：本组8例患者均得以有效止血。结论：介入栓塞方法是治疗外周性创伤性假性动脉瘤的有效方法,可达到立即止血的目的。

　　【关键词】 创伤性 假性动脉瘤 介入治疗

　　外周性创伤性假性动脉瘤是身体外周的血管损伤后所造成的一种严重并发症，表现为动脉受损出血，动脉壁外血肿，通常由枪伤、锐器伤或医源性损伤等原因引起。传统治疗多以外科手术为主，但其存在着操作复杂、损伤性大、并发症多等不利因素。我科2000年至2005年共接诊创伤性假性动脉瘤8例，并行介入栓塞治疗，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组病例8例，男5例，女3例，年龄14岁～43岁，平均26岁。入院时均有明确的外伤及医源性损伤史，经数字减影血管造影(DSA)证实：肝动脉3例，下肢动脉2例，子宫动脉1例，颈内动脉1例，椎动脉1例。

　　1.2 临床症状 肝脏创伤性假性动脉瘤的主要症状为出血伴腹痛，其中胆道出血1例，表现为呕血、黑便或引流管引出鲜血。每次出血量300 ml～2 000 ml，可反复出现，由于长期胃肠减压患者均呈恶液质。四肢创伤性假性动脉瘤主要表现为局部软组织肿胀，局部触痛显著，并可触及搏动性震颤，听诊可闻及血管性杂音，远端动脉搏动尚可。

　　1.3 典型病例

　　例1，男，43岁，交通事故后自以为没事，十余天后突然出现右上腹憋胀，伴呼吸困难、皮肤黄疸，并出现黑便。急诊入我院CT示肝脏右叶后段及包膜下血肿，胆囊及胆总管内出血，诊断为肝右叶假性动脉瘤合并胆管出血。DSA证实为右叶假性动脉瘤合并胆管出血。行肝右动脉分支弹簧钢圈栓塞后假性动脉瘤消失，随诊2月无再出血。

　　例2，男，27岁右耳后被刺伤1月余，右耳后肿物8 d，呈搏动性，有逐渐增大趋势。行DSA证实为椎动脉的假性动脉瘤，在载瘤动脉的远近端用弹簧钢圈栓塞后假性动脉瘤消失，肿物逐渐变小以至消失，随诊半年无再出血。

　　例3，男，29岁，右大腿刀伤缝合后十余日，出现大腿外侧局部肿胀、疼痛，DSA证实旋髂外侧假性动脉瘤，将导丝超选择至假性动脉瘤的供血小动脉，破坏局部的血管内膜起到栓塞作用，再次造影假性动脉瘤消失，随访2月未再出血，局部肿胀逐渐消失。

　　例4，女，31岁，剖宫产后50 d内出现阴道不规则出血，最多一次达1 200 ml，总计超过2 000 ml。经DSA证实为子宫动脉的假性动脉瘤，用明胶海绵将双侧子宫动脉栓塞，假性动脉瘤消失，随访2月未再出血。

　　2 介入治疗

　　2.1 采用Seldinger技术 病变位于下肢者经健侧股动脉穿刺，将导管送至伤口近端造影，手推造影剂5 ml/s～10 ml/s，以数字减影12帧/s采集图像，并做DSA处理。

　　2.2 介入栓塞 其中7例行介入栓塞，栓塞材料为弹簧钢圈、明胶海绵颗粒或自体血管内膜。其中1例下肢病变患者由于损伤股动脉主干，而未作处理，后由外科手术。

　　3 讨论

　　3.1 病因及发病机制 外周性创伤性假性动脉瘤是身体外周的血管直接或间接遭受穿刺伤、枪伤及钝性损伤，主要是损伤外周动脉血管全层，血液自破口外溢形成血肿，破口逐渐被血肿血凝块所封闭而起暂时止血作用，血肿周边逐渐机化形成纤维组织被膜。由于动脉血液不断冲击机化血肿使动脉破口与血肿相通，形成搏动性血肿，而剪力不断削弱机化血肿，使其扩张，最后导致假性动脉瘤的形成，其囊壁没有完整典型血管壁结构，尤其是没有动脉壁的肌层及弹力层。随着时间的推移，在载瘤动脉血流持续搏动的压力冲击下，假性动脉瘤囊壁不断扩张、增大而破裂，再次出血[1]。

　　3.2 创伤性假性动脉瘤的影像学诊断及介入栓塞适应证的选择 虽然B超对创伤性假性动脉瘤的诊断较为敏感，MRI借助三维相位对比法，对于直径大于5 mm的动脉瘤，具有较高灵敏度和特异性(100%)，也能显示假瘤的位置、形态、开口及瘤体与母血管的关系[2] ，但考虑患者多因刀刺伤、砍伤等急诊入院，病情紧急，多数学者认为，凡是外伤者，有相应症状及体征，临床疑诊外伤性假性动脉瘤者，只要生命体征稳定，无血管造影绝对禁忌证，均应首选动脉DSA检查[3]。这样尽早为制定适当的治疗措施提供了帮助，一方面避免了重复检查，为介入栓塞争取了时间，最大限度地减轻患者的痛苦，另一方面，即使DSA检查显示单纯介入治疗有一定困难，也为后来的外科手术提供了详细的资料。

　　对于肝动脉破裂后形成的创伤性假性动脉瘤，当出血与胆汁混合时，一方面导致局部感染，肝组织坏死，另一方面胆汁有溶解血凝块的功能，促进了假性动脉瘤的形成[3]。CT、彩超均可发现肝脏假性动脉瘤，而DSA由于能直观地显示肝动脉系的全貌，已成为诊断肝脏假性动脉瘤的主要手段。但肝脏假性动脉瘤仍易漏诊，原因有：外科医生对创伤性肝脏假性动脉瘤重视不够，未对可疑病人及时行DSA检查或CT增强扫描;CT存在扫描间距，对微小的假性动脉瘤漏检;B超仅满足于“肝内血肿”的诊断，未探测血肿内是否有血流存在[4]。

　　对于假性动脉瘤的介入栓塞，在适应证的选择上应慎之又慎。术前应仔细复习DSA检查情况，包括假瘤供血动脉的情况，如直径、流速、侧支循环，及假瘤的开口、大小等。多数学者认为[5]，动脉主干如股动脉等的假性动脉瘤不宜单纯栓塞，主干分支上的如股深动脉等侧支循环丰富的行介入栓塞是可行的。对于前者可选择适当的带膜血管内支架植入，一方面可使动脉主干血流畅通，另一方面封闭了瘤体的开口，利于假瘤内血栓最终闭塞和吸收。有报道[6]对无法手术切除的巨大假性动脉瘤，则先用气囊导管经血管腔内阻断患侧的血流后再行手术切除假性动脉瘤、血管再植术。本组病例中既有一例位于股动脉主干的假性动脉瘤，未行介入栓塞治疗，而行外科手术治疗。

　　正确选择了栓塞的适应证后，根据病变部位、血管粗细选择适当的栓塞材料也是极为重要的。本组例3运用破坏局部血管内膜而起到栓塞作用，它适用于小分支的供血动脉。而就弹簧圈而言，过大会导致螺圈无法从导管头端伸出，过小则会导致螺圈移位甚至脱落，最终导致失败。在假性动脉瘤远端肢体血供不受影响的情况下，亦有报道用可脱球囊闭塞载瘤动脉获得成功的病例。总之，介入放射学处理创伤性假性动脉瘤操作简便易行， 疗效确切，方式多种多样，在工作实践中应综合其部位、大小、供血动脉等多种因素来确定最有效的介入治疗方式。

　　3.3 操作中及栓塞后并发症的预防和处理 操作中患肢剧烈疼痛是较常见的反应，多为造影剂、栓子直接刺激血管内膜、动脉痉挛所致，在此之前从导管注入适量的利多卡因即可避免。栓塞后突发的患肢疼痛则多为血栓形成及栓子脱落所致，预防措施为术后加压包扎，密切观察皮肤温度、远端动脉搏动情况，一旦出现异常，应及时给予抗凝处理，如证实为栓子脱落，应即行外科手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 余 泽,马廉亭,杨 铭,等.创伤性颈动脉假性动脉瘤病因及诊治探讨[J].中华创伤杂志,2005,21:401-403.

　　[2] 戴平丰, 胡吉波, 章士正, 等.脑血管病变三维PC法MRI与动脉DSA的对照研究[J].实用放射学杂志,2000,16(30):131-135.

　　[3] Gianni ZR ,Fabio PS, Stefano GA,et al.Intrahepatic artery pseudoa neurysm:a possible complication of blind thoracentesis [J].J Clin Ultrasound,1999,27:151-155.

　　[4] 汪邵平,霍 枫,詹世林,等.肝脏创伤性假性动脉瘤和动静脉瘘的诊治[J].中华肝胆外科杂志,2003,9(4):193-195.

　　[5] 曹 野,陈 华,陈立岩,等.创伤性假性动脉瘤的介入治疗(附13例报告)[J].影像诊断与介入放射学,2002,11(4):233-234.

　　[6] 魏崇健, 何洪林. 创伤性假性动脉瘤与动静脉瘘的介入治疗 (附25例报告)[J].介入放射学杂志,1999,8(3):140-141.