经尺骨鹰嘴截骨治疗肱骨髁间粉碎骨折

　　作者：张煜,王廷广,马凯 作者单位：邹平县人民医院, 山东 邹平 256200

　　【摘要】 目的：探讨经尺骨鹰嘴截骨(分为关节内及关节外截骨)治疗肱骨髁间粉碎骨折的手术方法及疗效。方法：采用尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间粉碎骨折30例，对手术的入路，手术的时机与其他手术方法的对比，术后肘关节功能及并发症等进行讨论、分析。结果：术后随访10个月~38个月，平均24个月，按Cassebaum法对肘关节功能进行评定，经尺骨鹰嘴截骨治疗肱骨髁间粉碎骨折的优良率83.3%。结论：经尺骨鹰嘴截骨治疗肱骨髁间粉碎骨折是较好的入路，具有暴露关节充分，骨折易于复位，术后肘关节功能恢复并发症低的特点。

　　【关键词】 尺骨鹰嘴截骨 肱骨髁间骨折 骨折固定

　　肱骨髁间粉碎骨折是一种严重的肘部创伤，骨折为粉碎性，血管神经易受损伤，骨折难以固定等特点，其治疗方法多种多样，外固定及以往手术方法容易影响肘关节功能，其中手术方法中经尺骨鹰嘴截骨为最常见的方法之一，影响肘关节功能较小。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 自2000年至2007年间有30例病人采用尺骨鹰嘴截骨治疗肱骨髁间粉碎骨折，其中男20例，女10例，年龄17岁～65岁，平均40岁，右侧17例左侧13例，开放骨折9例，摔伤20例，交通伤8例，其他2例，按照AO/ASIF分型标准：C1型4例，C2型10例，C3型16例，合并尺神经损伤2例。

　　1.2 手术方法 所有病例均行臂丛麻醉，健侧卧位，在气压止血带下手术，取肘后正中切口，长约12 cm～15 cm切开皮肤、皮下、深筋膜，在肘关节尺侧腕屈肌两头间解剖并游离出尺神经，并加以妥善保护，用骨刀在尺骨近端背侧凿出两条刻痕标记，钻孔后距鹰嘴尖约2.5 cm处用骨刀或用摆锯作“V”型截断鹰嘴，在尺骨鹰嘴两侧切开关节囊，保留肱三头肌肌腱提起并翻转尺骨鹰嘴，湿盐水纱布包裹继续向近断游离暴露骨折端，首先用巾钳使两髁间骨块正确复位，重建肱骨小头及滑车，以一枚克氏针临时固定髁间骨块，再用一枚空心松质骨螺钉固定，使髁间骨折转髁上骨折，然后准确的将已组合在一起的髁部同肱骨干复位，细小碎骨块在复位后进一步复位，先用一枚直径约2.5 mm克氏针从肱骨外髁向内髁距骨折线上约4 cm～5 cm处穿出皮质少许，另一枚克氏针从肱骨内髁斜向外髁距骨折线上有约4 cm～5 cm处穿出皮质少许，将骨折临时固定，将一块3.5 mm重建钢板塑型后置于肱骨桡背面，应用1/3管型可塑钢板置于肱骨尺侧的骨嵴，使两块钢板在互成90°的平面上固定，如肱骨髁间缺损较大可用羟基磷灰石人工植骨材料植骨，亦可采用自体髂骨植骨，截骨的尺骨鹰嘴复位后，由鹰嘴尖向尺骨近端过骨折线打入两枚直径约3 mm克氏针，再经由预先钻孔后的尺骨与克氏针尾部缠绕“8”型钢丝，收紧，形成张力带，尺神经前置，引流管负压吸引48 h后拔除。

　　1.3 术后处理 C2及C3型骨折均行屈肘90°石膏托外固定2周，余应用三角巾悬吊固定，2 d～10 d行肘关节主动功能锻炼，防止发生肘关节粘连，常规应用非甾体类药物预防骨化性肌炎。

　　2 结果

　　本组随访10个月～38个月，平均24个月，肱骨髁间、髁上及尺骨鹰嘴处均正常愈合，无延迟愈合或骨不连，根据Cassebaum评分系统评定肘关节活动范围，然后再将肘关节活动范围与患者的主观症状结合作为最终功能评分，优：关节活动范围良好，肘关节无症状;良：关节活动范围良好，肘关节有主观症状;可：关节活动范围可，肘关节有或无症状;差：关节活动范围差，功能受限。本组优13例，良12例，中3例，差2例，优良率83.3%。

　　3 讨论

　　3.1 术前准备 肱骨髁间骨折是一种关节内骨折，粉碎及移位常较严重，非手术治疗难以达到满意复位。肱骨髁间骨折可以发生在矢状面、冠状面和横断面，受伤后体位所限X线片不全，必要时行健侧X线片及CT检查。术前应仔细研究影像资料，并制定恰当的手术方案，术前仔细查体有无合并神经、血管损伤，以便及时处理。在实践工作中仍有少数患者术中所见与X线片及CT显示不完全一致。术前术者要在手术器械及内固定物的选择方面做好充分的准备。

　　3.2 手术时机选择 黄雷等[1]的观点伤后24 h内和超过1周接受手术优良率差异明显(P<0.5)。肱骨髁间骨折是一种严重创伤，软组织损伤重，一旦出现张力性水疱，手术时明显推迟。因此，在患者全身情况及局部条件允许下，尽早手术，可防止肘关节粘连，同时术中解剖结构清晰也有利于暴露和骨折复位及术后肘关节功能锻炼。

　　3.3 手术入路的选择 肱骨髁间骨折因显露较困难，要将骨折解剖复位需要良好显露，手术入路的正确选择是手术成功的基础[2]。其手术入路主要有肱三头肌舌形肌瓣入路、经肱三头肌两侧入路、尺骨鹰嘴截骨入路，都位于肘后方。⑴肱三头肌舌形肌瓣入路对肱骨远端关节前方暴露较差，破坏肱三头肌的完整性，愈合过程中发生粘连、瘢痕化，不能早期功能锻炼，影响关节活动度。⑵肱三头肌两侧入路术中需经常改变屈伸肘角度以显露骨折处，对骨折粉碎严重及复位、固定骨折过程中需两侧对照组比较，易顾此失彼，技术要求高，难度大。⑶根据肘关节的应用解剖及生物学特点，采用尺骨鹰嘴截骨后入路，去除了尺骨近端及肱三头肌对髁间的遮挡，可充分显露肱骨下段及髁间，鹰嘴截骨有两种：一种是经关节的垂直截骨法，即关节内截骨;另一种为斜行截骨法，即不经关节的关节外截骨法。经尺骨鹰嘴的关节内截骨具有手术视野显露充分，手术操作方便，不切断肱三头肌腱腹接合部，避免损伤了肱三头肌舌形肌瓣成型术后断面的大面积渗出、肿胀及粘连，减少了术后疼痛及关节僵硬的发生，同时由于内固定可靠，术后能够早期进行功能锻炼，是一种较好的治疗肱骨髁间骨折的手术入路。但经鹰嘴截骨显露是人为造成尺骨鹰嘴骨折并有骨不连的风险，受到一定程度的怀疑，实践证明只要截骨术后尺骨鹰嘴张力带固定牢固，发生骨不连的机率是极小的，大量尺骨鹰嘴骨折张力带固定未见骨不连，本组全部病人均未发生尺骨鹰嘴截骨术后骨不连，除3例C1型术后未行石膏外固定数周后发生克氏针退至皮下，但骨折均愈合。为了便于尺骨鹰嘴复位，截骨前在其背侧用骨刀凿两纵行刻痕，截骨后用盐水纱布将所截鹰嘴及肱三头肌腹包绕，可防止发生肌内纤维变性和关节软骨干燥破坏。

　　3.4 固定方法的选择 手术的目的是恢复关节面平整及解剖关系，并对骨折做牢固的内固定。骨折的复位标准：恢复肱骨远端三角形结构的完整性和关节软骨的平整;恢复鹰嘴窝、冠状窝和桡骨窝的解剖形状;恢复肱骨远端的前倾角。固定包括髁间和髁上两个步骤。肱骨髁间骨折波及滑车及肱骨小头，重建滑车及肱骨小头恢复解剖复位是极为重要的环节，必须将关节面精确复位[3]。如有较多骨质缺损需要植骨，并禁忌用拉力螺钉横行固定内外髁，否则易引起滑车及肱骨小头结构狭窄。用克氏针临时固定，用1枚空心松质骨螺钉由桡侧向尺侧固定髁间，长度以不穿透尺侧皮质为宜，不能侵占鹰嘴窝或冠状窝，更不能穿透滑车关节软骨或潜入其下。髁上骨折固定如可能尽量先用克氏针临时固定两断端，利于钢板精确塑性防止固定过程骨折端轻微移位。AO推荐在肱骨远端尺侧骨嵴处放置1/3管形钢板，桡侧放置3.5 mm重建钢板，钢板根据形态进行预弯。

　　3.5 人工植骨材料应用 羟基磷灰石因其良好的生物相容及骨传导性，其乘骨效应已被证实，肱骨髁间骨折存在骨缺损量不多时，我们用羟基磷灰石材料替代自体髂骨移植。

　　3.6 尺神经前移术适应证 内固定物位于或临近尺神经行程。尺神经有原始损伤。

　　3.7 早期功能锻炼 骨折固定牢固是早期功能锻炼的基础。早期功能锻炼能有效地避免肘关节粘连及僵直，防止骨质疏松、肌萎缩及关节纤维化。本组病人不需石膏固定的用上臂悬吊固定，石膏固定的病人2周后拆除，在疼痛可忍受下进行主动活动肘关节，采用黄雷等[1]提出的观点：一定要指导和鼓励患者正确地进行功能锻炼，以主动锻炼为主，被动锻炼为辅，以屈肘为主，伸肘为辅，兼顾前臂旋转功能的锻炼方法，请理疗康复科医生协助指导。

　　3.8 疗效欠佳的原因 疗效欠佳的病人，由于骨折粉碎程度严重，固定不牢固需用外固定及术后未能早期功能锻炼。

　　综上所述，肱骨髁间骨折的粉碎及移位程度直接影响预后，根据骨折类型尽早手术治疗。应用尺骨鹰嘴截骨治疗，采用好的手术入路、坚强内固定及术后积极功能锻炼是取得良好疗效的重要因素。

　　【参考文献】

　　[1] 黄 雷,张 波,王满宜,等.肱骨髁间骨折的手术治疗[J].中华骨科杂志,2001,21(3):58.

　　[2] 明立功,明新月,明新杰,等.经尺骨鹰嘴截骨治疗肱骨髁间C型骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(7):567-568.

　　[3] 魏万富,张铁良,辛景义,等.肱骨C型骨折的治疗与疗效分析[J]. 中华骨科杂志,2005,25(11):679.