腹部闭合性损伤456例诊治体会
发表时间：2011-04-12 浏览次数：370次
作者：吴发庆,黄亮 作者单位：城固县医院, 陕西 城固 723200
【摘要】 目的：以探讨腹部闭合性损伤早期诊断及诊疗的客观依据。方法：对10 a来收治的腹部闭合性损伤456例进行回顾性分析。结果：在损伤的346个脏器中，实质性脏器损伤265例，占76.58%，空腔脏器损伤174例，占50.02%。结论：早期正确诊断，及时适当处理，积极防治并发症，力争早期手术治疗是降低腹部闭合性损伤死亡率的关键。
【关键词】 腹部损伤 闭合性 诊治
腹部闭合性损伤是普外科常见的急症，发病突然，危险性大，死亡率高。本院近十年来共收治腹部闭合性损伤患者456例，现综述如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组456例中，男366例，女90例，男女之比为4:1，平均年龄29.6(4～75)岁。其中20岁～50岁320例(70.00%)，车祸伤153例，坠落伤137例，人为钝器伤158例，其他原因8例。来院时休克发生率46.70%，其中41例血压0/0 mmHg，腹膜炎发生率51.30%，其中33例出现感染中毒性休克。受伤至入院时间：4 h内41例，4 h～8 h 162例，9 h～12 h 134例，13 h～24 h 86例，超过24 h 33例。
1.2 损伤脏器 单个脏器损伤346例，其中脾脏191例，肝脏40例，大小肠154例，肾脏34例，十二指肠13例，膀胱3例，膈肌7例，胆总管胰腺4例;腹部以外的合并伤：四肢骨折17例，肋骨骨折18例，骨盆骨折21例，脊柱骨折8例，肺损伤8例。
2 结果
保守治疗97例。多为胃挫伤或B超提示脾被膜下血肿以及受伤24 h后来院病情尚稳定者。手术治疗359例，其中脾切除或修补187例，肝修补或填塞止血40例，肠修补或切除114例，肾切除6例，膀胱及胃修补手术各4例，膈修补术4例，剖腹后无需特殊处理8例。临床治愈425例，治愈率90.10%。死亡31例，其中死于严重失血性休克18例，腹膜炎并中毒性休克11例，急性肾功能衰竭1例，十二指肠瘘衰竭死亡1例，余均治愈出院。全组共有31例发生各种并发症46人次，并发症发生率为8.07%。常见并发症依次为腹腔脓肿、内出血、切口感染、肠瘘等。
3 讨论
腹部闭合性脏器损伤的威胁主要来自两个方面：即腹腔实质性脏器或大血管损伤引起的大出血以及空腔脏器破裂造成的腹腔感染。因此，早期正确的诊断和及时适当的处理，积极防治并发症，创造条件，力争早期手术探查，是降低腹部闭合性损伤死亡率的关键。
一般根据外伤史，腹部症状和体征，腹腔穿刺可见不凝固血液或混浊液体、B超、立位腹平片，必要时CT检查，大多可作出腹部脏器损伤的诊断。但小肠损伤早期，若肠管破口小、肠壁痉挛、黏膜外翻、血凝块及食物残渣堵塞破口等情况下，因内容物流出少，腹膜刺激征和气腹征不典型。肝脾及肠系膜轻度裂伤或腹膜后血肿未向腹腔破裂时，腹内出血不多，腹部体征不明显，腹穿常阴性。此时，应连续细致的动态观察腹部情况及生命体征的变化，多部位重复腹穿和腹腔灌洗，反复B超和X线检查，方可确立诊断。
作者认为腹部脏器损伤一旦确立且符合下述适应证之一者[1]，均应及时剖腹探查：腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者;有腹腔游离气体;腹腔穿刺或灌洗阳性;胃肠道出血;持续低血压而难以用腹部以外的原因解释。据许伦详报道[2]，在12 h内手术死亡率达14%，而在12 h以上手术者死亡率高达60%，2 h内得到正确治疗者99%可治愈。本组病例6 h内手术者135例，死亡5例，死亡率为3.6%(5/135)，6 h～12 h内手术者死亡率为10.46%(9/86)，12 h以上死亡率为22.40%(8/35)。
从上面统计学数据可知，伤后至确定手术时间越长病死率越高，说明伤后手术时间对救治成功与否具有重要意义。剖腹探查应适当放宽，因伤后手术时间的延长，远远超过阴性探查的危害。手术方式力求简单，安全，有效，切口宜大不宜小，以充分显露为原则。
术中应仔细全面探查，避免遗漏。特别是疑十二指肠损伤者，因十二指肠位置较深，往往与比较表浅的肝、结肠、小肠、胃、胰等同时损伤，而常被其他器官损伤的表现所掩盖。进腹后按先止血、后修补的原则处理。对于腹部复杂创伤的处理，手术旨在于救命，应立足于简捷、迅速、安全。腹腔脏器损伤处理的难点在肝、十二指肠、胰腺损伤。脾损伤虽病情危重，但处理相对简单。本组181例严重脾破裂及16例严重肾破裂均行手术切除，脾裂伤比较表浅6例予缝扎修补止血痊愈，4例被膜下血肿者经绝对卧床休息、止血及抗炎治疗予保脾亦获得成功。肝损伤者根据肝损伤程度分别采取：单纯缝合修补、缝合修补加明胶海绵或大网膜填塞、肝固有动脉结扎、一叶或多叶肝脏不规则切除[3]。作者采用缝合修补加明胶海面或大网膜填塞治疗肝破裂38例，均获得较好效果。用一根或多根双腔管置于膈下引流。胰腺挫伤者行单纯引流，横断伤者远端切除近端缝合闭锁，大网膜包埋。对于十二指肠损伤者[4]，分别采用单纯直接缝合修补2例、十二指肠破口与空肠Roux-en-Y吻合2例和十二指肠破裂修补加胃窦切除后胃空肠吻合1例，采用单纯修补者均因并发十二指肠瘘死亡。结肠损伤不超过12 h，污染不严重，肠管无明显水肿可行一期修补或吻合，否则，先行造瘘为妥。腹腔彻底冲洗，引流可减少腹腔感染和腹腔脓肿的形成。腹部闭合性损伤术后管理非常重要，对于术后体温超过39℃、连续3 d不降者，要考虑有无肺部感染及腹腔脓肿可能，及时予X线及B超检查，一旦发现脓肿，要及时切开引流，根据药敏试验调整抗生素。本组2例小肠瘘及1例大肠瘘者均因蛔虫所致，因此，术中发现有肠蛔虫者，除术中尽量取出蛔虫外，术后一定要驱虫治疗。术后对生命体征的严密监测常可早期发现再出血征象，及时再剖腹止血常可使患者免于死亡。肝、腹膜后损伤是作者遇到的再出血较多的损伤。可能是忽略了深部的挫裂伤或(和)创面的较大血管的损伤，也可能因明胶海绵溶解吸收后使创面松弛失去压迫止血的作用而继发出血。2例腹膜后血肿和1例肾损伤者由于术中对病情估计不足，术后血肿穿破后腹膜及肾被膜大出血，不得不再次手术止血。
总之，对闭合性腹腔脏器损伤，术前及时诊断，术中采用合理的处理及术后严密观察和防治并发症，是提高治愈率的关键。
【参考文献】
[1] 吴在德, 吴肇汉. 外科学[M].第6版.人民卫生出版社,2003,424.
[2] 许伦详. 闭合性腹部损伤早期诊断及手术时机 [ J ] . 创伤杂志 ,1988：253.
[3] 熊寿芝,唐中华.外伤性肝破裂的处理及其疗效评价[J].实用外科杂志,1991,7:357.
[4] 王炳煌,文慧媛.十二指肠损伤的诊断与术式选择[J].实用外科杂志,1991,7:371.
