限制性液体复苏对创伤失血性休克患者发生SIRS的影响
发表时间：2011-04-08 浏览次数：369次
作者：李群 作者单位：东莞市厚街医院，广东 东莞 523945
【摘要】 目的：研究限制性液体复苏对创伤失血性休克患者炎性因子以及产生全身炎症反应综合征(SIRS)的影响。方法：选择180例创伤失血性休克患者随机分为快速大量液体复苏组(A组，n=90)和限制性液体复苏组(B组,n=90)，另选择30例正常人作为对照组(C组)。A组出血未控制前进行快速大量的液体复苏，B组在出血未控制前行限制性液体复苏，1 h后均接受手术止血治疗。观察患者外周血中TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10等炎性因子等水平的变化以及SIRS的发病率。结果：四种不同的炎性因子变化趋势基本一致，快速大量液体复苏组与限制性液体复苏组外周血中的TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10水平在任何时间点均高于正常人群组，两组随着创伤时间的延长TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10水平都有逐渐上升的趋势，但在创伤后120 min 及创伤后240 min 快速大量液体复苏组外周血中的TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10水平明显高于限制性液体复苏组(P<0.05);A组出现SIRS 62例(68.9%),B组出现SIRS38例(42.2%)，B组SIRS的发病率显著低于A组。结论：限制性液体复苏可以有效抑制创伤失血性休克患者炎性因子的过度释放，对创伤失血性休克患者发生SIRS有明显的抑制作用。
【关键词】 限制性液体复苏 失血性休克 炎性因子 身炎症反应综合征
The Effects of Limited Fluid Resuscitation on Inflammatory Factor and SIRS Occurrence in Patients with Trauma Hemorrhage Shock
Li Qun
(The Houjie Hospital of Dongguan,Guangdong 523945,China)
Abstract:Objective To investigate the effects of limited fluid resuscitation on inflammatory factor and SIRS occurrence in patients with trauma hemorrhage shock.Methods 180 patients with trauma hemorrhagic shock were randomly divided into limited fluid resuscitation group(n=90) and large quantity fluid rapid resuscitation group(n=90),additionly,30 healthy volunteers as healthy volunteers group(n=30).The levels of TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10 were assessed with enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA).Investigate the SIRS morbility of all the patients.Results Compared with the healthy volunteers group,the levels of TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10 were significantly increased in limited fluid resuscitation group and large quantity fluid rapid resuscitation group.The levels of TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10 were all increased progressively with time passed in limited fluid resuscitation group and large quantity fluid rapid resuscitation group,but the levels of TNF-α,IL-1β,IL-6 and IL-10 in large quantity fluid rapid resuscitation group were markedly higher than limited fluid resuscitation group at the time point of 120 min and 240 min after in-hospital;the SIRS morbility of A group is 68.9% and the mobility of B group is 42.2%,the SIRS morbility of B group is markedly lower than that in A group.Conclusion Limited fluid resuscitation can inhibit the over-release of inflammatory factor in patients with trauma hemorrhage shock effectively.It can hold-back the proceeding of SIRS effectively.
Key words:Limited fluid resuscitation;Trauma hemorrhage shock;Inflammatory factor;System Inflammatory Reaction Syndrome
限制性液体复苏作为一种新的液体复苏理念在临床上越来越受到重视。限制性液体复苏亦称低血压性液体复苏或延迟液体复苏，是指机体处于有活动性出血的创伤失血性休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持在一个较低水平的范围内，直至彻底止血[1～3]。其目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当地恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。创伤失血性休克由于大量失血很容易导致SIRS(全身炎症反应综合征)，甚至MODS (多器官功能障碍综合征)，而限制性液体复苏对失血性休克患者复苏后各种炎性因子的表达以及产生SIRS的影响还未见报道，本研究通过对失血性休克患者进行限制性液体复苏观察其对患者外周血中各种炎性因子的释放以及产生SIRS的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年1月至2007年6月，因创伤出血性休克入住我科患者共180例，男102例，女78例;年龄16岁～49岁，平均36岁。病种分类:腹腔脏器伤108例，胸腹联合伤28例，腹腔脏器合并骨盆骨折伤20例，四肢伤24例。随机分为快速大量液体复苏组(A组)和限制性液体复苏组(B组)，每组90例，另选择30例正常人作为对照组(C组)。A组在创伤出血性休克出血未控制前进行充分的液体复苏,技术指标是伤后立即建立2条静脉通道，快速补充等渗盐水至血压超过90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。B组在创伤出血性休克出血未控制前行限制性液体复苏，技术指标是伤后立即建立2条静脉通道，根据血压补充等渗盐水，先快后慢，使血压维持在(60~90)/(40~60) mmHg，1 h内实施有效止血措施，出血控制后立即快速补液输血纠正休克。入院时因受伤时间过长已出现DIC或MODS患者以及入院后经补液血压上升不到60/30 mmHg以上者不纳入本试验。
1.2 观察指标
观察休克患者与正常人群外周血中TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10水平的变化。
1.3 SIRS诊断标准
SIRS 的诊断标准参照1991年美国胸科医师学协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM) 联席会议诊断标准，如出现下列2 种或2 种以上的临床表现可诊断SIRS：体温> 38℃或<36℃;心率>90次/min;呼吸>20次/min或PaCO2<4.3 kPa;外周血白细胞>12×109/L , 或<4×109/L，或幼稚细胞>10%。
1.4 实验方法
1.4.1 血标本的处理
取2 ml外周静脉血，离心，4℃，3 000 r/min,10 min;取上清液置-70℃冻存备检。
1.4.2 检测方法
ELISA操作流程依照试剂盒说明书。终止反应后将酶标板放入酶标仪槽中，选择450 nm光波长进行检测，确定标准品和空白对照区域，用酶标仪自动监测计算并绘制标准曲线，打印检测结果。
1.5 数据处理
将所有检测样本(测定值为光密度)换算成浓度单位，实验数据采用均数±标准差表示，经方差分析、正态分布检验后,符合条件者采用单因素方差分析检验,否则采用Kruska-Wallis检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组SIRS发病率的比较 A组出现SIRS 62例(68.9%),B组出现SIRS 38例(42.2%)，B组SIRS的发病率显著低于A组。
两组外周血中不同炎性因子表达的比较：四种不同的炎性因子变化趋势基本一致，快速大量液体复苏组与限制性液体复苏组外周血中的TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10水平在任何时间点均高于正常人群组，两组随着创伤时间的延长TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10水平都有逐渐上升的趋势，但在创伤后120 min及创伤后240 min快速大量液体复苏组外周血中的TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10水平明显高于限制性液体复苏组(P<0.05)(见表1～表4)。
3 讨论
以往对于创伤失血性休克的常规治疗是迅速恢复血容量，快速输入大量液体,尽可能将血压恢复到正常水平。随着对休克病理生理过程的深入研究，有学者提出了延迟复苏(限制性液体复苏)的概念，即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量液体进行即刻复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，只给予少量的平衡液维持机体基本需求，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏[4]。来自不同种类的动物实验和临床研究均表明，有活动性出血时在彻底止血前快速大量液体复苏可造成失血加速，不易形成凝血块或使已形成的凝血块脱落，血液过度稀释引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供而加重酸中毒[5,6]。另外，早期快速大量液体复苏可加重组织缺血/再灌注损伤，激活炎症免疫反应。由此看来，对失血性休克是否需要早期复苏取决于失血的情况和患者的状态，为避免患者在短期内死亡，对大出血和严重休克患者给予液体复苏是必要的，但同时也应该避免因快速和大量液体复苏所引发的问题[7]。在创伤失血性休克早期进行限制性液体复苏，其主要目的是寻求一个复苏平衡点，在此既可通过液体复苏适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境。
研究表明，严重创伤可引起过度的炎症反应，继而并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、全身炎症反应综合征(SIRS)和MODS[8]。SIRS是机体对多种细胞因子和炎症介质的反应[9]。前炎症细胞因子TNF-α、IL-1β和IL-6是SIRS主要的炎症介质，在SIRS发生、发展中起重要作用。当一个损害性刺激如革兰阴性细菌诱导产生和释放前炎性细胞因子如TNF-α, IL-1β时，炎症细胞因子的“瀑布样”效应就开始启动。内毒素和前炎性细胞因子进一步刺激产生其他细胞因子，如IL-6和IL-8，使机体的炎症反应不断扩大，甚至失控。
体内抗炎细胞因子与致炎细胞因子的平衡和失衡是炎症反应局限或失控的主要分子机制之一。IL-10是一个以免疫抑制为主的多向免疫调节剂，可抑制内毒素诱导的嗜酸细胞活化及细胞因子分泌，以及通过抑制TNF-α合成来减轻LPS的毒性作用。研究认为[10]，血浆TNF-α、IL-1β水平或IL-6水平，以及TNF-α与IL-10的比值或IL-6与IL-10的比值可反映炎症反应的程度和走向。
本研究发现所有创伤失血性休克患者TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10水平在创伤后4 h内都明显升高，说明创伤性失血引起了体内大量炎性因子的释放，两组创伤失血性休克患者采用不同的液体复苏，在进行手术止血治疗前限制性液体复苏组TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10的水平稍低于快速大量液体复苏组，但两组间差异无显著性，这与炎性因子一般在受到刺激后2 h达到高峰期是一致的，在创伤后2 h以及创伤后4 h本研究发现限制性液体复苏组TNF-α、IL-1β、IL-6以及IL-10的水平明显高于快速大量液体复苏组，从而可以说明限制性液体复苏可以有效抑制创伤失血性休克患者外周血中大量促炎因子以及抑炎因子的过度释放，对防止创伤失血性休克患者发生SIRS有一定的预防作用。
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