术前应用大剂量甲基强的松龙治疗胸腰椎骨折并急性脊髓损伤
发表时间：2011-04-06 浏览次数：441次
作者：肖飞鹏，吕辉照，赵枫 作者单位：解放军第180医院，福建 泉州 362000
【摘要】目的：比较胸腰椎骨折并急性脊髓损伤术前应用大剂量甲基强的松龙(MP)冲击疗法及常规疗法治疗急性脊髓损伤的疗效。方法：回顾分析我院4年来收治胸腰椎骨折并急性脊髓损伤伤后8 h内入院的患者72例，按照NASCISⅡ方案术前给予大剂量甲基强的松龙治疗为实验组34例，对照组38例，以Franker分级标准进行分级，并比较疗效。结果：术前应用大剂量甲基强的松龙冲击疗法治疗的急性脊髓损伤患者其神经功能恢复速度和程度优于对照组。结论：早期手术减压并大剂量应用MP冲击疗法对促进脊髓功能恢复具有积极的意义。
【关键词】 胸腰椎骨折 甲基强的松龙 急性脊髓损伤
胸腰椎骨折合并急性脊髓损伤(ASCI)是一类临床上常见而又严重的创伤，多由交通事故、坠落伤、暴力伤等引起，其致残率较高，给社会及家庭带来沉重的经济负担。早期手术减压及大剂量应用甲基强的松龙(MP)是目前治疗脊髓损伤常用的方法。我科自2003年1月至2007年6月，我们按照第二次全美急性脊髓损伤研究(the Second National Acute Spinal Cord Injury Study, NASCISⅡ)方案[1，2]对34例胸腰椎骨折并ASCI伤后8 h内的患者术前采用大剂量MP治疗，并与传统常规手术减压的对照组进行比较研究，取得了较好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组实验组共34例，男23例，女11例，年龄18岁～63岁，平均年龄 38.3 岁。其中车祸伤12例、坠落伤18例、暴力伤4例，损伤节段T11椎体2例，T12椎体3例，L1椎体15例，L2椎体3例，L3椎体3例，T11、T12椎体2例，T12、L1椎体4例，L1、L3椎体2例。合并肋骨骨折4例，跟骨骨折5例，颅脑伤2例。按Frankel分级：A级6例，B级 4例，C级16例，D级 8例。所有患者均经CT或MRI检查示椎管内有骨性压迫。
1.2 治疗方法 在伤后8 h内给予甲基强的松龙(MP)处理，开始1 h按30 mg/kg的冲击量在15 min内由静脉快速输入，间歇45 min后再按5.4 mg/kg维持23 h,同时积极做好术前准备，全组病例均在伤后48 h进行椎体后路椎管减压AF内固定术。应用甲基强的松龙的同时预防性用法莫替丁或洛赛克注射液40 mg静脉点滴，预防消化道应激反应。选择同期与实验组条件相同、损伤程度一致、术前应用20%甘露醇250 ml+地塞米松20 mg静脉点滴38例作为对照组，观察并比较疗效。
1.3 疗效评价 动态观察神经功能恢复情况，包括截瘫平面的下降及感觉、运动功能的恢复等。治疗后与治疗前比较截瘫平面和(或)感觉障碍平面下降超过1个脊髓阶段和(或)肌力恢复超过1级为有效。
2 结果
所有患者都未发现药物毒副反应及并发症。两组治疗后不同时间Frankel分级变化见表1。实验组与对照组治疗1周、4周、8周、6个月、12个月Frankel分级情况比较差异有统计学意义(P<0.05)。
表1 术后随访1 a Frankel分级变化比较(略)
3 讨论
ASCI分为原发性损伤和继发性损伤。脊髓受机械外力损伤后瞬间引起的组织损害为原发性损伤。主要与受伤机制及力量等有关。由此激发的一系列病理因素参与的组织进行性、自毁性破坏过程称为继发性损伤。包括血管损伤、炎性损伤和细胞功能失常，可引起脊髓水肿，导致全身情况恶化。因此，早期手术治疗的主要目的是通过减压复位等方法稳定脊柱，解除脊髓受到的机械压迫，为神经功能的恢复提供更大的可能，降低脊髓受到的继发性损害，恢复脊髓的残存功能。但仅靠外科手段是远不够的，因为继发性损伤是渐进性的，在一定时间是可逆的，所以早期应用药物来抑制脊髓继发性损伤对神经功能恢复是关键。
MP是目前唯一通过随机对照研究证实，对治疗急性脊髓损伤有效的药物。MP对脊髓的保护作用主要在伤后8 h内，大剂量甲基强的松龙冲击疗法伤后8 h内应用能明显促进脊髓功能恢复。认为除一般抗炎作用外其治疗机制主要包括：抑制氧自由基反应和脂质过氧化，稳定细胞生物膜;抑制脂质水解和花生四烯酸的释放;扩张小动脉，促进PGI2合成以对抗TXA2诱发的缺血;阻止钙离子向细胞内转移;维持损伤脊髓的有氧能量代谢;提供神经元应激性和突触传导性。脂质过氧化及血供减少在伤后几分钟就开始了，并可持续24 h～48 h，这种损伤是不可逆的，所以早期应用大剂量MP是治疗急性脊髓损伤的关键。
早期手术减压直接脊髓的机械压迫，为脊髓功能恢复提供更大的可能，而8 h内大剂量应用MP能抑制脊髓的继发性损伤，是治疗脊髓损伤的关键时间。随着对脊髓继发性损伤机制的深入研究，为求更大限度减轻脊髓继发性损伤，促进神经功能恢复，术前减压应用大剂量MP冲击疗法更能明显提高脊髓功能的恢复。所以我们建议在手术治疗急性脊髓损伤，尽可能在伤后8 h内应用大剂量MP治疗，并积极准备早期手术减压，为神经功能的恢复提供最佳时机，最大限度恢复脊髓功能。
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