切开复位钢板内固定治疗移位的跟骨关节内骨折

　　作者：陈川 作者单位：瑞昌市人民医院，江西 瑞昌 332200

　　【摘要】 目的：分析切开复位跟骨钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：自2005年4月至2006年8月，我院采用切开复位内固定治疗移位的跟骨关节内骨折12例14足。所有骨折均采用Sanders分型，应用广泛外侧入路，跟骨钢板内固定。对有选择的病例进行了植骨。对这些病例应用影像学检查和美国足踝协会的后足评分系统进行结果评价，所有病例均完整随访。平均随访时间16个月(12个月～30个月)。结果：共完整随访Ⅱ型骨折10足，Ⅲ型骨折4足。术前平均Bohler角是5.5°，随访时平均 Bohler角是28°，X线测量表明在单侧跟骨骨折患者跟骨的高度恢复为健侧的97%。在85.7%的患者取得关节面的解剖复位或近解剖复位。平均评分在SandersⅡ型骨折90分，Ⅲ型骨折为78分。优良率在 SandersⅡ型骨折为87.5%，Ⅲ型骨折为75%。总的优良率为83.3%。结论：采用切开复位钢板内固定术式是治疗SandersⅡ型和Ⅲ型跟骨骨折的一种有效方法。

　　【关键词】 跟骨 关节内骨折 切开复位 内固定

　　跟骨骨折是足部最常见的骨折，约占人体所有骨折的2%。对跟骨关节内骨折的治疗，一直存在很大争论。以往采取的治疗方法包括保守治疗、切开复位一期关节融合等，但取得的结果远不令人满意。在过去的20年中，随着CT的应用，对跟骨骨折的损伤机制有了更深入的了解，国外很多作者报道对移位的跟骨关节内骨折采用切开复位固定治疗取得了好的结果[1～3]。我院自2005年4月至2006年8月采用切开复位跟骨钢板内固定治疗SandersⅡ型～Ⅲ型跟骨关节内骨折12例，疗效满意。

　　1 材料与方法

　　1.1 材料

　　从2005年4月至2006年8月，我院共对12例14足移位的跟骨关节内骨折采用切开复位跟骨钢板内固定治疗。术前常规的影像学检查包括足的侧位、前后位、轴位，以及冠状面和水平面的CT扫描。骨折分型采用Sanders分型[2]，依据关节面骨折块的数目和位置进行分类。我们进行手术的12例14足均为SandersⅡ型、Ⅲ型骨折，Ⅳ型骨折没有包括在本研究中。所有手术均为择期手术，入院后患者抬高患肢，应用消肿治疗，直到肿胀明显减退，没有可凹性水肿时方行手术。

　　1.2 手术方法

　　患者取仰卧位或侧卧位，气囊止血带下操作。手术采用广泛外侧入路。切口纵支起自腓骨尖近端4 cm，在腓肠神经后方平行于跟腱下行，然后在足跟与外踝下缘中点处弧形向前，水平支与足底平行延伸达跟骨关节。从跟骨外侧壁骨膜下掀起整层皮瓣，包含腓骨肌腱、腓肠神经和跟腓韧带。放置克氏针进行无接触伤口牵开，显露跟骨外侧壁和后距关节面。

　　掀起突出的外侧壁，显露距下关节，首先进行跟骨结节骨折块与载距突骨折块的复位，在跟骨结节放置Schanz 针帮助复位操作，跟骨结节的复位步骤包括向后向远端的强力牵引，然后进行外翻、内移，如果复位满意，通过克氏针临时固定。然后复位关节面的前方使Gissane 角复位，并应用轴向克氏针固定前后骨折块。其后，把关节面的外侧部分向外侧牵开，显露和评价整个关节面的情况。在大多数病例会存在外侧关节面的压缩和外侧壁的膨出，需要将外侧关节面骨折块向上撬顶。当把关节面的外侧部分复位到内侧骨折块上时，用克氏针临时固定，至少有一枚克氏针要钻入载距突以确保跟骨内外侧的横向固定。然后拍摄侧位片、轴位片和Broden位片，如果拍片示复位满意，克氏针作为导引，用螺丝钉固定关节面，通常需要两枚螺钉。其后复位跟骨外侧壁，以跟骨钢板维持跟骨外形。最后，通过拍片确认螺钉的长度，再次确认骨折线和关节面复位情况。多数病例可不植骨，但在粉碎骨折和固定不牢固的病例，则需植骨，植骨类型包括人工骨或自体髂骨。

　　伤口分两层缝合，放置引流。术后3 d开始足趾和踝关节的功能活动。术后1周开始距下关节的活动，3周～4周拆线。单侧骨折8周～10周开始负重，双侧骨折12周开始从床到轮椅活动，然后逐步负重。

　　术后定期随访，判断并发症和骨折愈合的情况。对术后时间超过1年的患者进行初步结果评价。评价项目包括：术前和随访时Bohler角的测量：在单侧跟骨骨折的患者，随访时测量跟骨的高度，评价患侧跟骨高度恢复情况，通过手术前后和随访时的CT扫描及Broden 位判断复位情况，结果包括：解剖复位、近解剖复位(台阶<3 mm)、复位差(3 mm～5 mm)、复位失败(>5 mm);功能评价采用美国足踝协会(AOFAS)之后足评分系统，得分90分～100分为优，80分～89分为良，70分～79分为一般，≤69分为差。

　　2 结果

　　12例患者均有完整的随访。患者的特征：10例男性，2例女性;年龄22岁～50岁，平均年龄36.7岁。损伤机制：坠落伤10例，交通伤2例。4例合并腰椎骨折。所有手术均为择期手术，损伤至手术时间7 d～21 d，平均10 d。植骨情况：自体骼骨1足，人工骨1足，未植骨12足。

　　术后并发症情况：术后2例出现伤口表浅皮缘坏死，短期换药治疗后结痂愈合。无伤口裂开及钢板外露发生。所有患者随访时骨折均愈合，完全负重时间2个月～6个月，平均3个月。12例患者中，2例为双侧跟骨骨折,采用双侧跟骨钢板内固定。共12例14足有完整随访，随访时间12个月～30个月，平均16个月。

　　随访的影像学结果表明：术前Bohler角-10°～20°，平均5.5°;随访时Bohler角25°～43°，平均28°。对单侧跟骨骨折，随访患侧跟骨高度与健侧比值，结果为86%～106%，平均97%。通过CT和Broden位判断复位情况：解剖复位8足占57.2%;近解剖复位(台阶<3 mm)4足占28.5%;复位差(3 mm～5 mm)2足占14.3%;复位失败(>5 mm)0足;解剖复位和近解剖复位占到85.7%。

　　随访的结果评分情况：根据Sanders分型Ⅱ型骨折8例，占66.7%，评分79分～100分，平均90分，其中优3例、良4例、可1例、差0例，优良率87.5%。SandersⅢ型骨折4例，占33.3%，评分60分～92分，平均78分，其中优2例、良1例、可0例、差1例，优良率75%。总体结果为：评分60分～100分，平均85分，优5例、占41.6%，良5例、占41.6%，可1例、占8.3%，差1例、占8.3%;优良率83.3%。

　　3 讨论

　　由于跟骨的解剖形态复杂，跟骨关节内骨折治疗结果不满意，使其治疗一直有很多争论。20世纪90年代以来，很多作者[1～3]报道应用切开复位内固定取得的结果，优良率61%～83%。有些作者还进行了手术治疗和非手术治疗之间的对比研究[5～7]，逐渐显示出手术治疗的优势。针对严重粉碎的关节内骨折，如SandersⅣ型骨折，治疗结果不满意，争论较大。我们完整随访了12例14足移位跟骨关节内骨折，主要为SandersⅡ、Ⅲ型骨折，没有讨论Ⅳ型骨折的治疗。其中SandersⅡ型骨折占66.7%，SandersⅢ型骨折占33.3%，总体优良率83.3%。手术治疗的重点是恢复跟骨的外形和复位距下关节面，通过我们的手术治疗，单侧跟骨骨折随访时跟骨高度为健侧的97%，在85.7%的患者取得关节面的解剖复位或近解剖复位，保证了手术治疗的效果。

　　在跟骨关节内骨折复位后，通常会出现一骨缺损区。Palmer[8]对早期内固定技术不满意，提出切开复位内固定附加植骨治疗跟骨骨折，应用植骨来支持关节面的复位。目前对跟骨骨折是否需要植骨则存在争论。支持植骨一方认为植骨可以以增加机械稳定性，刺激骨折愈合。反对一方认为钢板螺丝钉内固定足够维持复位，而且早期并不负重;在骨折愈合后植骨的机械支撑作用出没有必要，因为正常跟骨就有一中央三角骨小梁稀疏的区域;跟骨主要是松质骨，血供丰富，即使不植骨术后4周～8周骨也已愈合;而且植骨可能会影响关节面的解剖复位。文献报道显示，有些作者所有病例常规植骨[11]，有些作者在部分病例进行植骨[6，10]，有的作者则根本不植骨[2，5，6，11]，均报告了满意结果。Sanders等[2]、Stephenson[11]等报道所有病例均未植骨，仅出现1例晚期塌陷。Longino[12]等通过前瞻性研究自体骨移植对移位的跟骨关节内骨折切开复位内固定治疗时复位和维持复位的作用。20例切开复位内固定附加植骨与20例仅切开复位内固定进行对比研究，通过影像学评价关节面复位情况和跟骨高度以及术后2年的功能比较，两组没有发现明显差别。我们随访的植骨情况是：自体髂骨1足，占7.1%，人工骨1足，占7.1%，未植骨12足，占85.8%。12例患者中，均未出现晚期塌陷。随着治疗经验的增加和对跟骨关节内骨折认识的深入，作者认为在SandersⅡ、Ⅲ型骨折，多数不需要植骨。

　　随访的术后并发症中，出现伤口问题2例，占16.6%，伤口问题是跟骨骨折术后最常见的并发症状，发生率0.4%～32.8%[13，14]，根据感染的深度和广度可以分为表浅感染和深部感染，表浅感染的发生率10%～27%，深部感染的发生率1.3%～2.5%[7，9，10，12]。很多作者对术后伤口并发症的危险因素进行了研究，其中，比较公认的危险的因素包括：伤口单层缝合，高BMI(kg/m2)值，受伤至手术时间长，吸烟，糖尿病，术中Bohler角校正值(校正值越大，出现伤口问题的可能性越高)[17，18]。我们应熟悉这些危险因素并在术前仔细评价，尽量减少伤口并发症的发生。

　　在随访过程中，我们发现尽管骨折复位比较满意，但患者距下关节活动相对比较差，在行走不平的路面和上下楼梯时有困难，在评分过程中这两项得分比较低。因此，患者术后的功能训练应给予足够重视。我们建议：术后一般应抬高患肢，术后2 d拔引流，鼓励患者足趾功能活动，术后1周开始距下关节的功能活动。根据骨折类型、粉碎程度及固定的坚强程度，术后8周～12周开始逐渐负重。

　　本随访表明对SandersⅡ、Ⅲ型骨折，采用广泛外侧入路切开复位，钢板螺丝钉内固定治疗可以取得满意的结果。虽然由于随访时间较短，病例数偏少，随访率偏低，且不是随机对照研究，还不能作为移位的跟骨关节骨折进行手术治疗的强有力证据，但是我们仍认为采用广泛外侧入路切开复位，钢板螺丝钉内固定术式是治疗移位的SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的一种有效方法。

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