分期治疗严重胫腓骨开放性粉碎性骨折15例疗效分析
发表时间：2011-01-07 浏览次数：385次
作者：庞健 庞瑞明 谭官峰 陈海良 作者单位：广东省深圳市宝安中医院骨科，广东深圳518133
【摘要】目的：了解严重开放性粉碎性胫腓骨骨折的分期治疗效果。方法：对15例GustiloⅢ型严重开放性粉碎性胫腓骨骨折采用微创有限接触锁定钢板内固定加植骨进行分期治疗。结果：随访1～2a，15例骨折端全部骨性愈合，符合骨折愈合标准。15例中，优7例，良5例，中3例。结论：分期治疗严重胫腓骨开放性粉碎性骨折，能使患者安全度过急性创伤期，减轻患者痛苦。
【关键词】 胫腓骨骨折;开放性粉碎性;分期治疗;微创
严重胫腓骨开放性骨折一直是骨折处理中的难点，早期内固定固然有利于处理创面，治疗骨折，但也可增加感染的风险。2000年1月至2005年9月，我院对15例严重胫腓骨开放性、粉碎性骨折患者进行分期治疗，现将疗效作一分析。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组15例中，男12例，女3例;年龄17～65岁，平均42.6岁;致伤原因：摔伤1例，坠落伤3例，压砸伤3例，车祸8例;按Gustilo分类[1]225，均为Ⅲ型(ⅢA 7例、ⅢB 6例、ⅢC 2例);骨折平面：胫骨中上段3例，中下段5例，下段7例。
1.2 治疗方法
1.2.1 一期清创缝合术
本组病例均于受伤后6～8h内来接受救治。术前做好相关检查(如胸片、ECG、抽血检查或备血)，以充分了解患者的全身状况及准确评估患者的手术耐受性，有休克状态的患者尽快纠正休克。在连续硬膜外麻醉或气管插管全麻后进行清创手术。清创时不用止血带(大血管破裂例外)，严格按清创步骤进行清创，用3%过氧化氢溶液浸泡伤口2～3次，预防厌氧菌感染。皮肤及皮下组织的处理：根据伤口的情况可沿肢体纵轴适当扩大皮肤伤口，以充分暴露深部伤腔，顺一定方向依次由浅及深切除已撕裂或挫伤而失去活力的皮肤。对已挫伤、撕碎和压烂的筋膜、肌肉和肌腱均要彻底清除;尽量切除其污染部分的情况下，保留组织的完整性，以利功能的修复;肌肉损伤切至切口渗血及钳夹有收缩为止;切除污染和受挫压的肌腱时切至出现正常组织，尽量保留肌腱以待二期手术。骨折端的处理：污染严重的骨折端，可用骨凿凿除或咬骨钳咬除骨皮质0.5 cm，用刮匙刮除污染的骨松质时需深达1 cm，不能用毛刷洗刷骨折端，并注意去除与周围组织完全失去联系的小骨片，与周围组织尚有联系的小骨片则予以保留，以减少骨缺损程度。清创完毕后再用生理盐水、0.1%安多福消毒液及3%过氧化氢溶液冲洗伤口。缝合伤口，充分止血，在无张力情况下缝合皮肤。如创口处皮肤缺损，而局部组织床良好，无骨、神经、血管等重要组织外露，可移植中厚皮片以闭合创口，否则留二期植皮封闭创面。对骨折端稳定性极差，不能闭合创口的患者，术后用外固定支架固定骨折端;对能闭合创口的患者，骨折端相对较稳定的，也可暂用石膏托外固定，待植皮成活，伤口拆线后再行有限接触锁定(LCP)钢板内固定及植骨术。
1.2.2 二期手术内固定
在伤口拆线后5 d(即手术后17～20 d)进行二期手术。术前1周拆除外固定支架改以石膏托外固定，待钉道口封闭后再行手术。本组15例全部应用LCP钢板，根据骨折端附近的软组织情况决定钢板放置于胫骨内侧或外侧(如内侧皮肤有疤痕则钢板放置外侧;外侧软组织有伤口则钢板放置于内侧)。以骨折端为中心，切开皮肤切口5～8 cm，尽量少剥离骨膜，恢复胫骨的力线、长度及纠正旋转畸形后，潜行置入LCP钢板于骨膜外并借助导向器钻孔拧入锁定螺丝钉，切开骨折端骨膜，截取同侧或对侧髂骨骨块移植于骨折端缺损部位，如缺损空间较大的用美国Wright公司生产的OSTEOSET替代骨颗粒，植入骨折端，无菌生理盐水冲洗切口，按层次缝合，关闭切口。
1.3 治疗结果
本组15例均获随访，随访时间1～2 a，平均1.3 a。复查X线片骨折端全部骨性愈合，时间6～12个月，平均7.8个月，无畸形愈合及骨不连发生。膝踝关节活动均基本恢复正常，按文献[2]评定标准，优7例，良5例，中3例。
2 讨论
严重胫腓骨开放性骨折患者遭受创伤后，肺内皮细胞功能也会受损，早期内固定可能加重肺部功能衰竭，并可使已严重损伤的软组织灌注进一步减少，增加筋膜间隙综合征的发生率。国内外大多数创伤骨科医生都选用外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折，但若作为最终治疗，其固定的稳定性较差，且易发生针道感染及松动。20世纪90年代初，国外学者提出伤害控制外科学的概念，并对骨折予以分期治疗。我们也采取内固定及外固定相结合的方法，分期治疗严重胫腓骨开放性粉碎性骨折。早期治疗以修复软组织为主，重点在于清创、抗感染，提供软组织修复基本条件;后期治疗是以“微创”为原则进行骨折内固定，以利于关节功能锻炼及骨折愈合。特别是对于高能量开放性损伤，两阶段侧重不同，采用分期治疗，以达到骨折端力学及生物学环境的双重优化[3]。生物学固定新概念的核心是：骨折的治疗必须着重于寻求骨折稳固和软组织完整之间的平衡，特别是对于严重粉碎性骨干骨折。过分追求解剖学的重建，其结果往往是既不能获得足以传导载荷的固定，还使现已损伤组织的血运遭到进一步的破坏[1]99。故我们强调二期手术以微创为主，力争以最小的手术创伤获得较为理想的骨折内固定。本组病例我们均运用LCP钢板，采用微创切口即能达到骨折内固定及骨折端的植骨，恢复了骨折端力线、长度及纠正旋转畸形，最大限度地保护骨折端的软组织，减少对骨折处血供的干扰，有利于骨折的早期愈合。最终的治疗结果令人满意。
通过对此15例严重开放性粉碎性胫腓骨骨折患者的治疗，我们体会到：在创伤后尽量减少患者的手术再创伤，使患者安全度过创伤期，减少并发症(如ARDS)的发生，有利于病情的恢复;早期应用外固定支架，可使骨折端初步稳定，减少疼痛，有利于软组织的修复;二期应用微创LCP钢板进行骨折内固定及植骨，可起到桥梁的作用，有利于骨痂的爬行生长，加速骨折的愈合，减少骨不连的发生，还有利于关节的活动、术后护理及提高患者的生活质量。
【参考文献】
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M ]. 3版.北京：人民卫生出版社，2001.
[2]JOHNER R， WRUH O. Classification of tibia shaft fractures and correlation with results after rigid fixation [J].Clin Orthop,1983，178：7.
[3]龚伟华，朱振安，孙月华.胫腓骨开放性骨折的分期治疗[J].国外医学骨科学分册,2004，25(4)：221.
