腹腔镜X线联合经胆囊管胆总管网篮取石的探讨

　　作者：郭吕，朱景元，王春生，顾建伟，顾卯林，黄永刚 作者单位：昆山市中医院，江苏 昆山，215300

　　【摘要】 　　目的：探讨腹腔镜胆囊切除术时在X线透视下经胆囊管胆总管网篮取石的可行性。方法：2002年6月至2006年10月85例患者术前均经B超诊断为胆囊结石，伴胆总管扩张、胆总管结石。术中于腹腔镜下经胆囊管、胆总管造影，胆道镜取石网篮，在C臂机透视下用胆道镜网篮取石后经胆囊管取出。结果：85例患者经胆总管造影发现胆总管结石26例，经胆囊管胆总管网篮取石成功21例。3例因胆总管损伤中转开腹。2例腹腔镜下胆总管切开取石T管引流。结论：胆囊结石伴胆总管结石在X线透视下，正确掌握手术操作技巧，经胆囊管胆总管网篮取石可一次完成，术后效果满意。

　　【关键词】 胆囊结石,胆囊切除术,腹腔镜,胆管造影,胆总管结石,取石网篮

　　The exploration of removing common bile duct calculi through cystic duct with reticular basket under laparoscope combined with Xray

　　GUO Lv,ZHU Jingyuan,WANG Chunsheng,et al.

　　Kunshan Traditional Chinese Medical Hospital,Kunshan 215300,China

　　【Abstract】Objective:To evaluate the feasibility of removing common bile duct calculi through cystic duct with basket under laparoscope combined with Xray.Methods:Eightyfive patients with cholecystolithiasis diagnosed by Bultrasound examination from June 2002 to October 2006 were suspected to be with common bile duct calculi because of high level of TBIL or serum amylase.Intraoperative choledochography via cystic duct showed the abnormality of common bile duct,the basket was inserted and the common bile duct calculi were removed via cystic duct under observation of Xray.Results:Twentysix cases were found to have common bile duct calculi during operations,and twentyone cases underwent cholelithotomy via cystic duct with basket.Three cases were converted to the open procedures due to bile duct injury.Two cases underwent laparoscopic common bile duct exploration and T tube drainage.Conclusions:Common duct calculi removed through cystic duct with reticular basket under observation of laparoscope combined with Xray is feasible and safe with skilled technique.

　　【Key words】 Cholecystolithiasis;Cholecystectomy,laparoscopic;Cholangiography;Common bile duct calculi;Reticular basket

　　对于胆囊结石继发胆总管结石多用ERCP及 EST治疗，手术分两次完成;或是腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石，手术操作繁杂且需较长时间带管。2002年6月至2006年10月我院为85例患者施行腹腔镜X线联合经胆囊管胆总管网篮取石术，效果满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　85例中男30例，女55例，22～83岁，平均51.8岁。所有病例均经B超诊断为胆囊结石，其中伴胆总管扩张(8～16mm)38例，明确胆总管结石13例。总胆红素升高49例(TBIL 25～145.5μmol/L)。血清淀粉酶(AMY 100.0～5 232.6μ/L)38例。肝功能异常53例。

　　1.2 手术方法

　　本组病例均采用全麻，三孔或四孔法。先解剖Calot三角，显露胆囊管，在胆囊管远端用钛夹钳夹，近端剪开胆囊管前壁的1/3～1/2，经右肋缘下Trocar用特殊穿刺针穿刺进腹，由穿刺针送入导尿管，并经胆囊管剪开处插入胆总管，用造影钳钳夹胆囊管开口处，注入76%复方泛影葡胺后在C臂机透视下观察胆总管的显影情况。如发现胆总管异常，取出导尿管送入胆道镜取石网篮，注入76%复方泛影葡胺在C臂机透视下用胆道镜网篮套取结石后从胆囊管取出，取石成功后用生理盐水冲洗胆总管，再次造影未见结石，用两枚钛夹钳闭胆囊管近端，再行胆囊切除术。手术结束时反复冲洗腹腔，手术时间较长的患者肝下置引流管。

　　2 结 果

　　2.1 造影所见

　　本组85例患者经胆总管造影发现26例有胆总管结石，其中结石直径>1cm 4例，2cm以上2例，余均为5～8mm小结石或泥沙样结石。经腹腔镜胆囊管胆总管网篮取石成功21例。

　　2.2 手术并发症

　　患者住院4～16d，平均5.3d。无手术死亡病例。3例因取石网篮穿破胆总管，致胆总管损伤而中转开腹。2例结石较大，取石网篮套住结石无法取出，腹腔镜下沿胆囊管向胆总管方向纵行剪开胆囊管及胆总管，取尽结石后置T管引流。术后无胆漏及急性胰腺炎等严重并发症发生。

　　2.3 随访

　　随访2～42个月，26例行胆总管结石网篮取石者无一例发生胆总管残余结石。胆总管造影阴性的59例中3例分别在手术后3周及2月内再次出现腹痛、黄疸，1例B超示胆总管扩张，未见明显结石，予以保肝、利胆住院10d好转出院;2例B超示胆总管扩张，见直径5mm结石，1例行ERCP网篮取石顺利康复，1例用中药排石利胆治疗2个月，复查B超示胆总管5mm，未见小结石。

　　3 讨 论

　　胆囊结石并黄疸、一过性血淀粉酶升高或急性胰腺炎，术前B超示胆囊多发小结石胆总管直径>0.8cm;实验室检查示总胆红素、直接胆红素ALP及PT升高;疑似胆总管结石需行术中造影(intraoperative cholangiography，IOC)[1]。如发现胆总管结石，有效的治疗方法是胆囊切除胆总管探查取石术。

　　腹腔镜经胆囊管胆总管探查无需切开胆总管及胆总管引流[2，3]，如同腹腔镜胆囊切除手术，体现了微创手术的特点。但这是一种较复杂、要求严格、技术水平较高的手术，还未能普及。由于经胆囊管途径受胆囊管管腔粗细的限制，如胆囊管狭窄或螺旋型Huyster瓣造成胆道镜进入胆道困难则无法实施，故只适用于管腔粗的胆囊管，胆总管结石直径<0.8cm。傅赞等[4]提出，胆总管结石应首先考虑经胆囊管胆总管取石，其次采用其他方法。

　　近年我们对术前疑似胆总管结石，术中经胆囊管造影证实胆总管结石的患者，采用腹腔镜X线联合经胆囊管胆总管网篮取石，胆囊结石及胆总管结石可一次手术解决，术后患者康复与单纯腹腔镜胆囊切除术相同。我们认为，手术时应注意以下几点：(1)胆囊管剪开位置一般距胆总管5mm，过短不利于胆囊管残端的夹闭，过长则不利于取石网篮进入;(2)插入胆道镜取石网篮时宜顺势滑进，忌用暴力以免取石网篮穿破胆总管;(3)如果胆囊管开口较细，取石网篮无法进入时，可用右手钳上提胆囊管，左手用分离钳逐渐扩张胆囊管近端至0.8cm;(4)注入造影剂前先回抽，以防进入气泡造成假阳性，可在动态下观察胆总管的显影情况;(5)对泥沙样结石或取石后细小结石，需用生理盐水反复冲洗后再次造影;(6)如果结石较大取石网篮套住结石无法取出，可沿胆囊管向胆总管方向纵行剪开胆囊管及胆总管，取尽结石后胆总管T管引流;(7)必要时可采用腹腔镜胆总管切开纤维胆道镜取石、T管引流术。

　　我们认为，在有条件的医院，正确掌握腹腔镜X线联合经胆囊管胆总管网篮取石的手术操作技巧，对治疗胆囊结石继发胆总管结石是一种简单且有效的方法。

　　【参考文献】

　　[1]Livingston EH,Miller JA,Coan B,et al.Indications for selective intraoperative cholangiography[J].J Gastrointest Surg,2005,9 (9):13711377.

　　[2]RojasOrtega S,ArizpeBravo D,MarinLopez ER,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis[J].J Gastrointest Surg,2003,7(4):492496.

　　[3]黄中荣，张雷达，蒲德振,等.经胆囊管腹腔镜胆道探查术治疗胆总管结石的临床研究[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(4)：198193.

　　[4]傅赞，赵翰林，孙谷,等.腹腔镜手术中处理胆管结石的几种策略[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(6)：369370.