改良切口环行钢丝内固定加石膏外固定治疗严重髌骨粉碎性骨折68例体会

　　作者：蔡平，庞滔 作者单位：四川省攀枝花市第二人民医院骨科，四川 攀技花 617068

　　【摘要】目的 阐述使用前正中纵行切口进入环行钢丝固定加石膏托外固定治疗严重髌骨粉碎性骨折68例的体会。方法 行前正中纵行切口进入使用环行钢丝对68例严重髌骨粉碎性骨折进行内固定，术后给予石膏托外固定3～4周。结果 68例中优58例，良3例，可4例，差2例，失败1例。结论 髌骨粉碎性骨折较为常见，尤其是对于上极或者下极边缘的一些严重粉碎性骨折，临床上使用张力带钢丝和记忆合金爪，以及空心螺钉加张力带钢丝均无法固定，使用环行钢丝加术后石膏托外固定治疗可取得较为满意的临床效果。

　　【关键词】 髌骨 骨折粉碎性 改良切口 环行钢丝 骨折固定术 内

　　髌骨骨折是常见的关节内骨折，其发生率约占全身各部骨折的1%，对移位的粉碎性髌骨骨折一般施行切开复位内固定术。2001年9月～2007年10月，我院骨科对68例严重粉碎性髌骨骨折行改良切口进入使用环行钢丝固定加石膏托外固定治疗，取得了较好的临床效果，现报道如下：

　　1 对象及方法

　　1.1 一般资料 68例中男56例，女12例，年龄18～65岁，平均37.6岁。损伤原因：跌跪伤 48例，车祸伤13例，坠伤7例。髌骨骨折块最大分离距离为1.5cm，骨折均为粉碎性骨折，折块最多有11块，最少有4块。其中闭合性骨折61例，开放骨折7例;新鲜骨折64例，陈旧性骨折4例。

　　1.2 方法 采用硬膜外麻醉或腰麻，取膝关节髌前纵形切口约10～15cm，显露粉碎的髌骨、韧带和支持带，清除关节腔、断端间血凝块及嵌入软组织，将骨折块解剖复位，用18号腰穿套管针从髌骨下极的边缘紧贴骨膜由外向内水平穿过髌腱，由针芯引出直径1.2mm钢丝，同样方法沿髌骨内外边缘，将该钢丝向上穿入至髌骨上缘，再用套管针从髌骨上缘股四头肌肌腱附着处，由内向外水平穿过，引出钢丝，在髌骨外上方作捆绑式加压环扎。如果术中见髌骨的上极或下极为较大或较完整的骨块，我们也可以在完整的骨块的一侧上钻孔，从孔内引导钢丝，另一侧从韧带内横行穿过，如前法加压固定。术中仔细检查关节面的复位情况，若复位满意，予内固定物固定，术中被动屈伸关节后，再次触摸髌骨关节面，以确保固定的稳定性以及髌骨的髌股关节面平整，同时确定术后膝关节安全屈伸范围，冲洗后缝合。术后应用石膏外固定3～4周，3～4周后拆除石膏外固定，行CPM或者嘱患者行循序渐进的下蹲训练。

　　1.3 疗效评定标准 优：膝关节活动正常无疼痛，无肌肉萎缩，下蹲正常;良：膝关节活动接近正常，无疼痛，轻度肌肉萎缩，行走自如，下蹲稍差;可：膝关节屈曲受限，但>90度，有时疼痛，有肌肉萎缩，平地走路无跛行，上下楼或下蹲不方便;差：膝关节屈曲不到90度，疼痛，有肌肉萎缩，跛行下蹲困难;失败：内固定断裂，骨折移位，再次手术[1]。

　　2 结果

　　所有患者术后随访10个月～3年。68例中优58例，良3例，可4例，差2例，失败1例，优良率为89.71%。

　　3 讨论

　　髌骨骨折是常见的关节内骨折，其发生率约占全身各部位骨折的1%，其生物学机制主要表现在两方面：一方面，作为伸膝装置的中间结构，它将股四头肌产生的拉力传向髌腱;另一方面，髌骨有效的增加了伸膝装置对于膝关节屈伸轴点的杠杆力臂，这样就增大了股四头肌的力矩，加强其机械效益。因此髌骨骨折的治疗原则是：①骨折的复位尽量达到解剖复位;②骨折应用可靠的内固定，直至骨折端愈合;③应重视重建膝关节的连续性;④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能[2]。

　　髌骨粉碎性骨折较为常见，以手术方法为主。但是对于上极或者下极边缘的的一些严重粉碎性骨折，临床上使用张力带钢丝和记忆合金爪，以及空心螺钉加张力带钢丝均无法固定。虽然张力带钢丝固定治疗是其经典的手术方法，但是张力带技术也有其一定的局限性，其临床常见的如克氏针松动、针尾刺激皮肤等并发症很难解决，取内固定较麻烦，而且对于粉碎性的骨折无论是在手术的操作还是在预后上都很难取得令人满意的效果。其次应用空心拉力螺钉固定髌骨骨折，要求髌骨的上下极有较大的骨块以建立起骨支架，但是对于粉碎性的髌骨骨折无法达到这样的要求。另外切开复位镍钛聚髌器内固定治疗因该固定物固定强度大，可导致部分患者发生固定物下骨质吸收、骨折不愈合[3]。制作形状记忆合金需使金属镍处于特殊原子构成状态，该状态金属镍可能具有致癌性，因此欧美国家禁止将形状记忆合金应用于骨科内植物领域。

　　我们医院近几年在髌骨骨折的患者中筛选出68例严重粉碎性的髌骨骨折使用环形钢丝固定即是环绕髌骨周缘的环形钢丝固定，是以前最常用的方法，虽然通过沿髌骨周围软组织环扎的钢丝难以达到坚实的固定，但是可以联合其他方法来固定粉碎性骨折，比如对于严重粉碎性骨折使用经过髌腱的环形钢丝固定加石膏托外固定在一定程度上起到保护和稳定了内固定的作用。髌骨是人体中最大的籽骨，是伸膝装置的重要组成部分，对维持膝关节的功能起着重要作用，髌骨骨折又是关节内骨折，故复位要求高。然而髌骨严重粉碎性骨折后，骨块受股四头肌及髌腱的牵拉，加上膝关节又为前屈关节，骨折后常使骨折远、近端形成较大张力而分离，手法复位多不能成功，改良张力带固定往往因骨折块小固定不确切，且并发症高。而环形钢丝固定其承力点是股四头肌腱和髌腱，受骨折粉碎严重程度影响相对较小。当然固定后我们要尽力修复股四头肌扩张部、髌骨韧带、膝关节囊撕裂处和皮下软组织，能很好地消除骨折的分离张力，符合内固定的生物力学要求。此种方法术后并发症少，操作简单，无需特殊器械。尽管早期固定强度逊于克氏针钢丝张力带，但更符合运动生理，有利于髌骨在髌股关节面活动中塑形和改造，骨折的解剖复位，关节面平整，避免创伤性关节炎的发生，同时骨折愈合快，关节功能恢复良好，劳动能力恢复早，另外二次手术中只需局麻下在钢丝拧紧处作一约1cm的小切口就可取出内固定物，方法简单，创伤少，此方法值得我们在临床推荐。我们失败的一例是因为患者术后1周出院即自行取除外固定的石膏托，下地行走而导致内固定的钢丝断裂，行二次手术治疗后康复。

　　同时术中我们采用膝前正中切口进入，与传统的膝前横切口或弧形切口相比，采用膝前正中纵行切口能充分显露手术视野，解剖关系清晰，便于手术操作。且切口是沿着肢体长轴方向，在早期活动中，伤口不受肢体活动所造成的剪力的影响，张力低，血液循环好，更适合早期进行膝关节功能锻炼。髌骨骨折术后，部分患者因疼痛、骨折固定不牢靠而未能早期进行锻炼，常会引起伸膝装置不同程度的黏连。采用前纵行切口，取内固定时，可利用原切口同步作黏连松懈。随着人们生活水平的提高，人类寿命不断延长，生活质量越来越受到重视，因膝关节疼痛等原因行全膝置换的患者日益增多。髌骨骨折的患者，术后创伤性膝关节炎的发生率有可能增多，若采用膝前纵正中行切口，全膝置换时能利用原切口，保护切口的血液循环，降低切口的感染和坏死率[4]。

　　当然使用环行钢丝也有比较突出的并发症，如常见的低位髌骨，这个并发症可以引起膝关节的屈曲功能严重受限。如果要用环扎钢丝来保护髌韧带的患者，如不能正确判断髌韧带的长度，就可能发生低位髌骨。但术中可以拍摄对侧膝关节 X线片以确定髌骨的正确位置。

　　【参考文献】

　　[1] 张全金，明立德，明新广，等.髌骨骨折306例手术治疗体会 [J].骨与关节损伤杂志，2000，15(5)：373.

　　[2] 张大刚，李箭.髌骨骨折的手术治疗现状[J].四川医学，2008，29(2)：244.

　　[3] 李松哲，李成福，李林.改良AO克氏针张力带钢丝与聚髌器治疗髌骨骨折临床分析[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(11)：1153-1154.

　　[4] 王小龙.改良带圈克氏针张力带内固定治疗髌骨骨折EJ3[J].中医正骨，2006，10(10)：36.