切开复位可塑形钛板内固定治疗跟骨骨折21例报告

　　作者：兰昱前 作者单位：广西平果县人民医院骨科，广西 平果 531400

　　【摘要】目的 探讨手术切开复位可塑形钛板内固定治疗跟骨骨折的指征、并发症及优点。方法 手术切开复位可塑形钛板内固定治疗跟骨骨折21例，术后随访4～13个月，平均8个月。结果 患者术后切口均能甲级愈合，X线提示Bohler角复位满意，患足功能恢复良好。结论 用可塑形钛板切开复位内固定治疗跟骨粉碎性骨折是一种比较好的方法。

　　【关键词】 跟骨 骨折 外科手术 可塑形钛板 骨折固定术 内

　　跟骨是人体负重及行走至关重要的跗骨。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的20%[1]。大部分都累及距下关节面，属关节内骨折。非手术治疗效果一直不甚理想，常遗有疼痛、扁平足、足跟变宽等后遗症而严重影响患肢功能，致残率较高。随着抗生素、内固定技术、内固定材料的发展，手术切开复位内固定治疗跟骨骨折逐渐得到认可，我院自2003年2月～2007年9月手术切开复位可塑形钛板内固守治疗跟骨骨折21例，效果满意，现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21例中，男13例，女8例;年龄23～52岁，平均39岁;均为单侧跟骨骨折。致伤原因：坠落伤15例，车祸伤6例;骨折按Sanders分型[2]：Ⅱ型7例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。受伤至手术时间为7～15天。

　　1.2 手术方法 术前摄双足跟骨侧位、轴位X线片，常规进行患足跟骨水平面和冠状面CT扫描，测量Bohler角及Gissane角，评估跟骨后关节面情况。采用健侧侧卧位或平卧位，取跟骨外侧“L”形切口，分层切开，注意保护腓肠皮神经和腓骨长短肌腱，紧贴跟骨外侧壁由下向上剥离直到显露出距下关节和跟骰关节，分别于腓骨、距骨、骰骨钻入克氏针3根作辅助牵引充分暴露，直接观察跟骨关节面及骨折移位情况，先复位跟骨前突及载距突，并用克氏针临时固定，于跟骨下方沿跟骨纵轴打入1枚骨圆针，利用杠杆力向下方撬拔复位以恢复跟骨结节角，同时用骨膜剥离器插入到塌陷骨折块的下面往上撬，侧方挤压，复位跟骨内外侧壁，纠正跟骨增宽，如复位后关节下骨缺损腔隙较大，则取髂骨植骨支撑，探查跟骨关节面及Bohler角恢复良好，无跟骨增宽，取解剖钛板塑形后贴附于跟骨外侧壁，前端到接近跟骰关节，后端止到跟骨结节，在与载距突相对应的钢板中间螺钉，尽可能倾斜15°～20°钻入，固定到载距突上，其余依次行螺钉固定，冲洗术野，留置引流管或引流胶片1根，全层缝合切口。术后不用外固定，抬高患肢，使用抗生素14天，24～48h拔除引流管，术后疼痛缓解即开始进行足趾及踝关节活动，每月复查X线片，骨折愈合后逐渐负重行走。

　　2 结果

　　本组术后随访4～13个月，平均8个月。术后1例切口皮肤坏死，无钢板及骨质外露，清创换药3周后愈合;1例切口金黄色葡萄球菌感染，换药及应用敏感抗生素加强抗感染后甲级愈合;1例腓肠皮神经损伤，术后出现足背外侧感觉迟钝，营养神经治疗仍未见好转，但未影响患足行走功能。术后X线提示Bohler角14足≥30°，6足≥25°，1足为18°。按Maryland足部评分系统[2]评价：优13足，良5足，可3足，优良率为85.71%。

　　3 讨论

　　跟骨骨折多由直接暴力所致，大部分为累及后关节面的粉碎性骨折，对于无移位或移位不明显的跟骨骨折可予石膏外固定保守治疗，而对于移位明显累及后关节面的跟骨折，非手术治疗很难达到满意的复位及固定，以往手术多为撬拔复位后用克氏针或螺钉固定，此类复位方法后关节面常不能满意复位，且固定不很稳，易出现再塌陷现象，且用克氏针或螺钉固定，常需加用石膏外固定，关节制动时间长，导致出现关节僵硬，故手术治疗与非手术效果无明显差别。Randle等[3]应用Meta分析方法得出跟骨骨折手术和非手术治疗没有区别。故跟骨骨折尤其是经关节的粉碎性跟骨骨折，过去一直持悲观态度。但随着AO内固定原则得到推广，抗生素、内固定技术、内固定材料、X线和CT技术迅速发展，跟骨骨折手术治疗得到广泛开展，操作方法出现长足的进步，疗效得到极大的的改善;对于关节内的跟骨骨折：关节面不平整，台阶≥1mm，SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折或Bohler角缩小≥15°即有切开复位内固定的指征[1]。

　　跟骨骨折手术治疗如果出现术后并发症，处理相当棘手，Carr认为[4]跟骨骨折的手术治疗一旦出现严重并发症，往往会带来严重后果，有的甚至比非手术还不理想。如何预防术后并发症很关键，跟骨骨折术后常见并发症有：感染、切口皮缘坏死、神经损伤等。有报道跟骨骨折手术切开复位切口感染率高达26.5%[5]。为预防感染的发生，围手术期处理相当重要，多认为跟骨骨折手术时间宜在伤后7～14天，个别可延长至3周。在这期间，积极的消肿及预防感染等处理，患处的肿胀基本消退，如有张力性水泡亦逐渐结痂愈合，局部皮肤条件已恢复正常，此时手术，感染率相对少。而跟骨骨折术后切口渗出较多，除了加强换药，术前术后应用抗生素外，术后必要时取渗出液行细菌培养及药敏试验，以便及时发现感染的存在，及时应用有效抗生素。本组1例金黄色葡萄球菌感染就是术后4天渗出物有异样改变，切口转角处挤压分泌物增多，取分泌物培养后应用敏感抗生素及加强换药后切口甲级愈合;术后切口皮缘坏死，除了感染外，与手术操作有一定关系，如术中反复牵拉暴露，动作粗暴，可导致皮肤切口上缘血运损害，术后生长欠佳，皮缘坏死，严重可导致内固定物及骨质外露。本组1例切口边缘坏死为复位困难，手术时间长，切口反复牵拉，切口转角处组织受损所致。故术中剥离清楚后，可用克氏针插入腓骨、距骨、骰骨将其弯曲作自动拉勾暴露，可减少反复牵拉所致的损伤;手术致神经损伤常见为腓肠神经损伤，该神经的走向与外侧切口入路差不多，术中注意分离、保护应该可以避免。本组1例腓肠神经损伤为未注意该神经的保护导致误切所致，术后表现为足背外侧感觉障碍，随访1年未见恢复，因对行走功能影响不大，未做进一步处理。而反复的拉勾暴露及粗暴的剥离，亦有可能导致该神经的损伤。故对于有手术指征的跟骨骨折，把握好手术时机，加强围手术期的处理，提高手术技巧应能减少术后并发症的发生。

　　跟骨骨折的手术治疗，目前普遍得到认可。内固定材料的选择以可塑形钛板为佳，该材料根据跟骨的解剖及生物力学要求设计，适用于累及距下关节的任何类型的跟骨骨折复位固定，可以根据骨折类型的需要，任意裁剪和纠正成形的钛板，且该钛板较薄，厚度为1.5mm，可适度弯曲调整与跟骨外侧不平的解剖结构相配匹，且钛合金材料的组织相容性好，反应少，避免了跟骨表面软组织较薄而易出现的切口不愈或感染、内固定材料外露等缺点。如果跟骨的内侧壁较为完整，固定的效果则更满意，但对于后关节面严重塌陷的粉碎性骨折和舌形骨折块偏上的跟骨骨折，往往需要另用螺钉辅助固定。

　　【参考文献】

　　[1] 王正义.足踝外科学[M].北京：人民卫生出版社，2006：172-184.

　　[2] Sanders R, Fortin P, Dipasquale T, et al. Operative treatment in 120 displaced intraarticular calcaneal fractures.Results using a prognostic computed tomography scan classification [J]. Clin Orthop,1993,290:87-95.

　　[3] Randle JA, Kreder HJ, Stephen D, et al. Should calcaneal fractures be treated surgically? [J]. A metaanalysis Clin Orthop,2000,377:217.

　　[4] Carr JB. Surgical treatment of the intraarticular calcaneal fracture [J]. Orthop Clin North Am,1994,25(4):665.

　　[5] 王传忠，郑奋，周海林,等.跟骨骨折开放复位切口感染的原因分析[J].骨与关节损伤杂志，2004，19(8)：566.