多发肋骨骨折钢板内固定的临床应用
发表时间：2011-02-12 浏览次数：372次
作者：张旭鸣， 陈曙光， 柯铁， 何武兵， 林昊， 庄颖峰 作者单位：福建医科大学 省立临床医学院急诊创伤外科，福州350001
【关键词】 肋骨骨折;骨折固定术;矫形外科固定装置
肋骨骨折是胸部创伤最常见的形式，其中第4～9肋是骨折的好发部位;高位肋骨(第1～3肋)骨折常伴有大血管损伤的严重创伤，而低位肋骨(第11～12肋)骨折多存在腹腔脏器损伤。>3根相邻肋骨同时有≥2处的骨折称为多根、多段肋骨骨折，可因胸壁不稳定、连枷胸导致呼吸循环病理生理改变而发生严重的呼吸、循环功能障碍，临床治疗较为困难，尤其是创伤性不稳定胸壁者固定效果不理想。2004年8月～2006年7月，笔者对多发性肋骨骨折尤其对伴有连枷胸、血气胸、创伤性湿肺者予以切开复位钢板内固定，临床上取得满意疗效。
1临床资料
1.1一般情况12例中，男性9例，女性3例，
年龄(48.58±0.18)岁(26～66岁)。12例中，合并锁骨骨折2例，骨盆骨折1例，胫腓骨骨折1例，肩胛骨骨折1例，一侧多根多段骨折4例，双侧多段骨折4例;合并血气胸12例，肺挫伤8例，合并慢性肺部感染5例。
1.2治疗
1.2.1围手术期处理入院后，先按胸部外伤常规处理。如多根多段骨折者先予以软敷料包扎固定，避免反常呼吸，待病情稳定;如大出血、肺裂伤及其它脏器损伤另行胸科手术处理;肋骨骨折手术可单独进行或与其他骨折手术同时进行。
1.2.2手术方法侧卧位或平卧位，患侧垫高，气管插管麻醉。后肋骨折取后路纵行切口、中段或前肋骨折取腋中线或腋前线;多段骨折可同时做两处纵切口，或后外侧开胸切口。进入肌层后，沿各肌肉走行方向暴露骨折端，尽量不切断或少切断肌纤维，小心分离骨膜，避免伤及肋间动脉、神经。胸膜如已破损不特殊处理，以巾钳牵拉复位，4孔或6孔AO 1/3管型板固定。选择其中几处肋骨固定，即“支柱肋骨”固定(尤其第6肋)，这样既稳定了胸壁，又避免了手术时间长、出血多的问题。如粉碎骨折或伴有大块骨块骨折者，可先用钢板桥接，骨块拼入。如骨折复位困难者，可松解肋间神经，钢板稳定固定，不强求完全复位。术毕置胸腔引流管，依层缝合，次日半卧位，鼓励咳嗽、深呼吸。
1.3结果全组患者术后疼痛症状明显减轻，呼吸功能明显改善，对肺挫伤、血气胸的治疗起了极大的帮助。5例合并慢性肺部感染者咳嗽、咳痰方便，病情改善。均随访>6个月，在2～3个月拍片复查骨折线模糊或消失，无骨不愈合，无肋间神经痛。已有5例返院取出内固定。
1.4典型病例男性，66岁。诊断：右锁骨骨折，右3～7后肋骨折，左4～7多段肋骨骨折、连枷胸、肺挫伤。后予相应处理，第5 d予锁骨钢板内固定，>7 d行右多段肋骨骨折切开复位钢板内固定，术后全身病情明显改善。>20 d，由于难以忍受右侧胸壁的疼痛要求再次手术，予行右多发肋骨骨折内固定术，术后疼痛消失(图1)。
2讨论
由于多发肋骨骨折的疼痛，病人不敢深呼吸、咳嗽，特别是老年体弱和以前有慢性肺部疾患者，可引起严重的肺部并发症。骨折端不稳定可损伤血管、肺组织引起血胸。肋骨骨折的治疗原则是止痛、固定、防止并发症。肋骨骨折的止痛是非常重要的，目前常用的方法是口服或肌注麻醉药物镇痛，但有呼吸功能抑制的副作用;肋间神经阻滞镇痛的时间短，需反复进行，且临床镇痛效果欠满意。目前亦有微量泵止痛药物静脉控制输入，硬膜外注射止痛药物。笔者认为，这些操作较繁杂，还有一些副作用，如呕吐、嗜睡，同时影响正常活动，且对肋间神经卡压的病人效果不好。临床常用的固定采用胶布或胸带外固定，无菌巾钳牵引术等，虽可一定程度缓解疼痛，但可能影响通气，甚至导致肺不张。连枷胸是指>4根肋骨同时出现>2处骨折。对连枷胸的治疗长期以来一直存在争议[1]。 多根、多段的肋骨骨折可发生在前方、侧方及后方，是一种严重的创伤，可产生胸壁浮动，造成反常呼吸，引起低氧血症、呼吸衰竭。所以治疗的重点是胸壁浮动的固定。传统方法治疗的死亡率为30%～40%，严重胸部钝挫伤的病人70%发生肺的挫伤[2]。近年来，有人采用手术治疗，如肋骨钉、克氏针皮下网状固定、钢丝固定、无菌巾钳牵引。笔者采用肋骨骨折切开复位+钢板内固定，临床
疗效满意，该方法目前已见报道[34] 。笔者认为该手术有以下优点：(1)切对位好，较以往钢丝固定稳定，明显减轻疼痛，改善呼吸功能。尤其对原来有慢性肺部感染者，本组5例，
均得到明显改善。(2)愈合快，本组均在2～3个月内骨折愈合。(3)将肋间神经血管从骨折端卡压中松解出来，解除了顽固卡压疼痛的根本原因。本组6例术中证实肋间神经被卡压，术后效果良好。(4)如遇局部胸壁或肋间血管的出血，术时予以止血处理，术后引流量明显减少。(5)对合并伤的治疗起到了积极的作用。降低死亡率，缩短住院时间，减少机械辅助通气的时间。
笔者认为，对连枷胸及肺挫伤处理原则为：(1)尽可能减轻胸壁反常活动，以保持足够的通气;(2)减轻进行性肺损害;(3)预防并发症;(4)减轻疼痛，加强呼吸道护理。大面积多发、多段肋骨骨折引发的不稳定胸壁为手术指征，手术时机为受伤后3～4 d，早期手术治疗的效果最好，此时能最大程度减少肺不张和继发感染的发生;且骨折部位开始愈合，手术分离骨折断端时不会增加出血。对全身多发伤、严重肺挫伤，伴有肋骨骨折或连枷胸、顽固性疼痛、止痛效果差者，先予常规对症处理，保证呼吸道通畅，情况较稳定后，选择切开复位钢板内固定，能有效地解决疼痛及反常呼吸，为其他创伤和肺脞伤的治疗提供良好的支持。术中不必固定所有骨折的肋骨，将所谓的“支柱肋骨”(第4～8肋骨)予以固定复位已足够，尤其是第6肋骨，如果固定过多，反而增加不必要的手术创伤，引起术后胸壁僵硬，活动受限。
【参考文献】
[1]周谦君,彭寿行,张雄,等. 创伤性不稳定胸壁的手术治疗[J]. 上海医学, 2005,28(10):883884.
[2]杨春明. 外科学原理与实践[M]. 北京.人民卫生出版社, 2003:671675.
[3]王海勇,崔健，喻光懋,等. 经听三角微创切口内固定治疗多发肋骨骨折62例[J]. 浙江临床医学, 2006,8(3):227.
[4]李传云,王斌策,李伟华. 胸外伤1044例临床治疗体会[J]. 中华现代临床医学杂志, 2003,1(7):617618.
