三种不同内固定方法治疗髌骨粉碎性骨折对比分析
发表时间：2010-12-08 浏览次数：392次
作者：黄坚汉 作者单位：广西横县第二人民医院骨科，广西 横县 530300
【关键词】 髌骨 骨折 粉碎性 骨折固定术 内
我科室2000年10月～2007年5月分别采用钢丝环扎固定术，克氏针张力带固定术，镍钛聚髌器(Nick Titaniumpateue Concentrator，NTPC)固定术治疗髌骨粉碎性骨折80例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例，其中男52例，女28例，年龄18～70岁。致伤原因：跌伤38例，车祸伤32例，坠落伤10例。骨折类型：闭合性骨折68例，开放性骨折12例;新鲜骨折70例，陈旧性骨折10例;横行骨折32例(上极12例，中间8例，下极12例)，粉碎性骨折38例(骨折块3～10块)，纵行骨折等其他骨折10例。内固定术式：钢丝环扎固定12例，克氏针张力带固定28例，NTPC固定40例。伤后至手术时间：开放性骨折1～10h，闭合性骨折1～21天。
1.2 手术方式 硬膜外麻醉下作髌前弧纵“S”形切口，显露髌骨骨折部，股四头肌扩张部及部分髌韧带;清除关节腔内积血，手术时膝关节置于过伸位，同时修补股四头肌扩张部和关节囊，并注意髌骨后关节面的平整。
1.2.1 钢丝环扎内固定 显露髌骨上下极，用穿刺针导引直径1.2mm钢丝绕髌骨四周边缘，边收紧钢丝，边调整碎骨块复位，术后膝关节伸直位石膏外固定4～8周。
1.2.2 克氏针张力带内固定 用2枚克氏针纵行穿过髌骨上下极后，再用钢丝“8”字形绕过双克氏针针尾，并收紧结扎，术后石膏托外固定2～4周。
1.2.3 NTPC内固定 显露骨折端，复位骨折自髌旁支持带裂口处触摸髌骨关节面平整后，予复位钳临时固定，选择略小于髌骨纵轴的NTPC，比照髌骨接骨板爪齿所对应的髌骨上下缘位置，用尖刀切开髌腱至髌骨缘共5处。在无菌0～4℃冰生理盐水中塑形，迅速将其放入对应的切口中，使爪齿抱住髌骨尖，髌骨底部，紧压腰部。用40℃～50℃无菌温盐水湿纱布敷于髌骨接骨板上2min，如粉碎严重加用钢丝固定。沿关节囊破口探查关节面是否平整，活动膝关节，检查骨折固定牢固后缝合关节囊。并给予石膏托外固定膝关节伸直位1周。
1.3 术后处理 术后第2天开始行股四头肌等长舒收锻炼，去除石膏后逐渐行伸屈膝关节活动，必要时行膝关节CPM机功能锻炼，术后4～8周根据骨折愈合情况决定是否取出内固定物。
1.4 疗效评定 膝关节功能恢复情况依据胥少汀等[1]的评定标准。
2 结果
见表1，表2。表1 术后膝关节功能恢复情况 表2 三种内固定方法治疗效果情况
3 讨论
3.1 钢丝环扎内固定 术中操作简单，能将骨折块向中心聚合，但无加压及抗抵张力作用，早期活动时钢丝出现松脱或断裂的可能，因需石膏托较长时间的外固定，必然影响膝关节的功能。
3.2 克氏针张力带内固定 是治疗髌骨骨折传统方法中最主要的一种，它具有较可靠的生物力学固定效果，在固定过程中可以反复调整，因而复位准、固定强度大，特别适合于单纯髌骨骨折。对于复杂的粉碎性骨折，该方法无法固定骨折块且髌骨关节面整复困难，操作过程中克氏针位置不佳，需反复进针加重骨折，易引起克氏针松脱，导致手术失败，克氏针针尾残留过长，易刺激局部皮肤，引起疼痛甚至可以穿破皮肤引起伤口感染、骨髓炎等，钢丝与克氏针有时也会出现电解反应，也会造成松动与断裂，甚至骨折不愈合，从而影响膝关节伸屈活动，甚至内固定失败。
3.3 NTPC固定 NTPC治疗髌骨骨折的优点[2]：①聚髌器外表面光滑，局部刺激小;②手术适应证广，大多数过去需做髌骨部分切除的粉碎性髌骨骨折。使用聚髌器可以完整保留髌骨;③髌骨关节面较易得到整复固定，手术简单易行，二次手术取出容易;④手术时间进一步缩短，无需拧螺钉钻孔等人为损伤，省略了克氏针与钢丝做引力带的时间;⑤手术后并发症减少，通过远期随访，发现创伤性关节炎的发生较传统治疗方法要少得多;⑥生物相容性好，重量轻无磁性，无需短期取出。NTPC固定有较大的骨折固定接触面积，同时遵循了髌骨、髌股关节的解剖学及生物力学特点能向中心持续均匀的施加实时压力，其纵向压应力在抵消因股四头肌收缩或屈膝时产生的张应力的同时，还可以在近关节面部产生实时压应力，以促进愈合[3]，术后通过早期锻炼，关节模造，使髌股关节在运动中获得正常的对合关系，并可有效地预防关节囊粘连、挛缩或创伤性关节炎，促进功能恢复。
髌骨骨折是一种较常见的关节内骨折，对于粉碎性骨折要想获得满意的固定较为困难，术中要注意髌骨后面关节面的平整，还要注意加强髌骨的前侧抗张力从而抵抗股四头肌的纵向反牵力。在髌骨粉碎性骨折的手术治疗中，NTPC具有不可替代的治疗作用。
【参考文献】
[1] 胥少汀，于学均，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验室研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7(4)：309-311.
[2] 沈锋，林国叶，黄玉栋，等.应用记忆合金聚髌器与传统方法治疗髌骨骨折的比较[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，8(21)：643-644.
[3] 李小苏，陈志红，徐宏和.镍钛—聚髌器治疗髌骨粉碎性骨折[J].中国骨伤，2004，17(1)：32.
