锁定加压钢板治疗老年股骨近端严重粉碎性骨折24例报告

　　作者：莫雄革，彭维波，罗群强 作者单位：右江民族医学院附属医院创伤骨科，广西百色533000

　　【摘要】目的 探讨应用锁定加压钢板治疗老年股骨近端严重粉碎性骨折的效果。方法 对24例老年股骨近端严重粉碎性骨折患者应用股骨近端锁定加压钢板内固定治疗，评价其治疗效果。结果 24例患者经治疗4个月全部骨性愈合，髋关节功能恢复优良率为100%，均未出现髋内翻畸形、内固定物折断等并发症。结论 股骨近端锁定加压钢板内固定治疗老年股骨近端骨折手术简单，符合生物力学要求，效果满意。尤其合适于内侧结构不稳定或大转子碎裂的股骨转子间骨折以及转子下骨折。

　　【关键词】 股骨骨折;老年人;锁定加压钢板;骨折固定术，内

　　股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊以外至小粗隆下方区域内的骨折。随着年龄的增长、骨质疏松的发生，其发病率明显增加，而骨折类型多为粉碎性。早期手术治疗已被人们广泛接受，能显著降低病死率，使患者早期下地活动，减少因长期卧床引起的心血管病、坠积性肺炎、深静脉栓塞、褥疮等危及生命的并发症。股骨转子间骨折手术动力宽螺钉内固定(DHS)、股骨近端髓内钉(Gamma钉)内固定已较多开展，股骨近端解剖钢板内固定近几年亦较多使用。本院于2006年1月～2007年12月间对24例老年股骨转子间骨折患者行股骨近端锁定加压钢板内固定治疗，取得了良好的效果。现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　24例患者中，男16例，女8例，年龄60～82岁，平均66.4岁。Eran分型：顺粗隆间骨折Ⅱ型4例，Ⅲ型6例，Ⅳ型10例;逆粗隆间骨折4例。入院手术时间3～7天，平均5天。

　　1.2 手术方法

　　手术前均行伤肢皮肤牵引或骨牵引。积极治疗慢性内科疾病及复合伤，改善心肺功能。术前估计手术难易，择期选择全麻或连续硬膜外麻醉。患者仰卧于骨科牵引手术床上，视骨折类型及复位难易情况选择是否于骨折牵引手术床上先复位或开放后直视下复位。对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折最好先牵引复位，C型X线机透视了解复位效果，满意后消毒铺巾，对逆行粗隆间骨折可选择显露骨折端直视下复位。采用股骨近端外侧入路，显露骨折端，直视下复位，对复杂骨折复位较困难的可先用克氏针或螺钉临时内固定，临时内固定物需确保不影响锁定加压钢板及螺钉的置入，骨折端的复位需确保颈干角>130°，复位满意后选择合适的锁定加压钢板。先于钢板近端上两枚锁定螺钉，如骨折端需要加压，则近端两枚锁定螺钉暂不锁死，待骨折远段选择置入一枚有加压效果的螺钉后再锁死近端的两枚锁定螺钉。如骨折端不需加压，则可直接锁死近端锁定螺钉，再先后上剩余螺钉，并视骨折粉碎情况及两侧骨皮质完整性选择锁定螺钉或一般螺钉。一般如骨皮质不完整或骨折粉碎严重则选择锁定螺钉固定，对骨折端的稳定性效果较好。骨折近端因骨皮质较薄，并以松质骨为主，近端必须全部上锁定螺钉，以增强稳定性。对小转子碎块，因其失去了内侧支持作用，术中复位固定务必将小转子碎块复位并螺钉固定，以减少负重后髋关节出现内翻畸形，影响关节功能。

　　1.3 术后处理

　　术后放置引流管，术后24～48h拔除，预防使用抗生素5～7天，术后不需牵引制动，术后3天可进行CPM锻炼。术后3～4周患肢可部分负重，术后X线片显示骨折端有骨痂形成后可完全负重。

　　2 结果

　　所有患者术后随访4～16个月(平均12个月)。手术切口一期愈合，无感染发生，经X线检查骨折愈合时间3～4个月，无骨不连、髋内翻畸形及短缩，无钢板断裂、松动、断钉现象。按harris髋关节功能评分标准，由疼痛程度得分、生活能力得分、行走能力得分和关节畸形与活动度进行评分，髋关节功能恢复优良率为100%。

　　3 讨论

　　3.1 老年股骨近端严重粉碎性骨折手术的必要性

　　股骨粗隆骨折临床上比较常见，老年人由于骨质疏松，骨骼肌增龄改变，抵抗应急反应能力下降，尤其容易发生。股骨近端血运较丰富，骨折后较容易愈合，过去常采用非手术治疗，但是非手术治疗时间较长，一般牵引约为6～8周，对严重移位粉碎性骨折需延长至8～10周，去除牵引后仍需在床上活动2～3周，方可开始扶拐练习走路，这就需要较长时间的卧床，而长期卧床所带来的并发症，如肺部感染、褥疮等对老年人来说是致命的。股骨粗隆间骨折非手术治疗组的病死率要比手术治疗组高4.5倍[1]。而手术治疗，能早期固定骨折，避免长期卧床，使骨折局部静而全身动，减少并发症，降低病死率，促进患者早日康复，提高患者晚年的生活质量。因此非手术治疗已较少应用于临床，手术治疗已越来越多的被人们所接受。手术目的是尽可能达到解剖复位，恢复股骨矩的连续性，矫正髋内翻畸形，坚强内固定，早日活动，避免并发症。老年人常合并有高血压、糖尿病以及心肺功能异常等，手术和麻醉的风险较大，手术前需适度的纠正和治疗，掌握好最佳手术时机，将手术和麻醉的风险降到最小。叶筱钢等[2]认为伤后3～5天后为最佳手术时机。术前准备主要分两点：一是治疗控制内科疾病，二是根据骨折移位情况及估计术中复位难易程度，选择术前骨折牵引与否。本组24例患者术前有15例进行了骨牵引，9例患者进行了皮牵引，伤后手术时间为3～7天，术后未出现肺部感染、褥疮等并发症。

　　3.2 内固定物的选择

　　关于股骨粗隆间骨折手术治疗以往所采用的内固定方法很多，如多枚斯氏针、鹅头钉、角钢板、空心钉、DHS、Gamma钉、股骨近端解剖钢板等。多枚斯氏针及空心钉因其内固定欠牢固，术后需较长时间限制活动，对老年患者术后康复及减少并发症不利。关于角钢板李放等[3]通过生物力学试验方法，经测试应变值显示钢板自身存在较严重的应力集中现象，说明钢板的力学状态欠合理，容易导致钢板在长短臂交界处发生钢板断裂。关于DHS于德富等[4]认为DHS适合于EvansⅠ、Ⅱ型股骨粗隆间骨折。但对不稳定的骨折却有较高的失败率。这主要是由于DHS只固定一侧皮质，如果内侧皮质不连续，则易将应力集中在内侧皮质，从而引起内侧皮质的压缩，使骨折畸形愈合出现髋内翻或引起股骨头的切割。大转子游离的不稳定粗隆间骨折、严重粉碎性转子下骨折，以及骨折线位于DHS进钉处者则不适用。对于逆转子骨折，由于逆转子骨折本身有向外移位的倾向，而DHS系统又是通过近端骨块向外下移动加压获得稳定的，因此极易导致固定的失败[5]。关于Gamma钉内固定，有研究报告显示[6]Gamma钉与手术操作相关的并发症较多，尤其与远侧锁钉相关。Ahrengart等[7]发现，使用Gamma钉者置入股骨头螺钉时位置更易偏向上方，这会导致远期头钉切割穿出的概率增高，此外还包括髓内钉插入时致大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折、远期股骨远端骨折等特殊并发症。肖耀广[8]认为股骨近端钢板治疗股骨近端粉碎性骨折能提供较好的早期复位效果，但持久性较差，是因为钢板螺钉内固定系统，螺钉在钢板钉内有一定的活动范围，不能起到支撑作用。老年人股骨粗隆间骨折，由于大多数合并严重的骨质疏松，其骨皮质变薄，骨小梁稀疏、减少，骨折端血运差，如采用上述内固定方法容易出现螺钉松动、拔钉、骨折再移位、骨折不愈合等并发症而导致手术失败。锁定加压钢板的钉板之间通过螺纹锁定，骨折端的稳定依靠钉板之间的成角稳定，而不是钢板与骨面之间的摩擦力。其整体稳定结构相当于内固定支架，使固定强度明显增加，即使骨折端未达到充分的解剖复位，其钢板仍可维持骨折端复位后的位置。同时，锁定加压钢板由于不需剥离骨膜，可最大限度地减少对骨折局部血运的损伤，起到了“生物学钢板”的作用。本组24例患者采用了锁定加压钢板固定，均不需完全剥离骨膜，保护了骨折端的血运，对骨碎块的固定亦较牢固，术后3天在疼痛允许情况下开始CPM锻炼，未发现因骨折端固定不牢固出现疼痛及内固定物移位等情况。

　　3.3 锁定加压钢板的优越性

　　锁定加压钢板与传统钢板比较有明显的优点：①针对股骨近端解剖特点设计的锁定钢板有形态贴切的接骨板设计，手术过程中无需进行接骨板预弯。②支持微创技术，减少对骨折端血运的破坏，更加符合骨折的生物力学固定原则，有利于骨折的愈合。本组患者术后4～6周拍片见开始有骨痂形成。③与解剖钢板的最大区别是锁定钢板的远近端螺钉孔均带有螺纹，能与锁定螺钉紧密结合，使各骨折块、锁定螺钉、锁定钢板完全锁定成一整体，带锁定头的螺丝钉被牢固锁扣于钢板后，不需要进一步拧螺丝钉，因此骨块也不会被拉向钢板，骨折块被稳定固定在钉板锁扣时的位置。④其理想的成角固定设计特别适用于疏松的骨质和复杂的粉碎性骨折，具有较好的锚合和具有较高的抗拉力，允许早期的功能恢复性锻炼。锁定钢板的远段2～3个不带螺纹的普通加压螺钉孔，可用标准螺丝钉完成动力加压固定，其中有一非锁定钉孔相当于小转子水平，不受瞄准器的限制，可根据需要调整方向固定对侧的小转子，恢复了粗隆内侧的完整性，保证了股骨矩的连续性，避免了髋内翻畸形。本组有8例小转子骨折明显移位复位后均能通过该孔以螺丝钉固定，恢复了股骨粗隆内侧的完整性，避免了髋内翻畸形。⑤锁定钢板近端边缘有4个缝合孔，对于股骨大转子粉碎性骨折和撕脱性骨折可以用钢丝或缝线固定于相应的缝合孔，有利于维持髋关节的稳定及关节功能的恢复，亦可用于克氏针临时固定孔，有利于骨折复位固定。锁定加压钢板的整体稳定结构相当于内固定支架，术中可少剥离骨折块软组织，通过牵引橇拨等间接复位，准确地安放钢板及预钻孔，灵活固定，减少了对骨折块血运的影响，最大限度保护了骨折端的血运，并其固定强度明显加强，术后可早期进行功能锻炼。我们认为术后患者尽早实施功能锻炼是骨折愈后的一个重要因素，吴毅等[9]的研究表明，解除关节制动后早期被动运动，对关节组织病理改变的恢复及关节韧带抗张强度的恢复均有一定的促进作用，并锁定钢板的“生物学钢板”的特点，最大限度地保护了骨折端的血运，有利于骨折较早愈合。本组24例患者均于术后3天疼痛减少后开始进行CPM锻炼，术后3～4周患肢可部分负重，术后4～6周X线片显示已开始有骨痂形成，骨折端有骨痂形成后可完全负重。锁定加压钢板的整体稳定结构相当于内固定支架，固定强度明显加强，术后早期功能锻炼不会影响内固定物的稳定性。本组24例患者早期进行功能锻炼后均无再次移位和畸形愈合，无钢板断裂、松动、断钉现象。术后4个月全部骨性愈合，髋关节功能恢复优良率为100%。

　　由于锁定加压钢板不需剥离骨膜，可最大限度地减少对骨折局部血运的损伤，起到了“生物学钢板”的作用，并且锁定加压钢板的整体稳定结构，固定强度高。具有损伤小、固定可靠、手术时间短、术后早期功能锻炼、关节功能恢复良好、骨折愈合率高等优点，具有很好的临床应用价值。

　　【参考文献】

　　[1]鲁英,罗先正.203例股骨粗隆间骨折的治疗分析[J].骨与关节损伤杂志,1991,6(1):7-9.

　　[2]叶筱钢,杨国祥,江继强,等.PFN内固定治疗股骨粗隆间骨折[J].实用骨科杂志，2006,12(5):435-437.

　　[3]李放，胥少汀，姜金卫，等.角状钢板固定股骨粗隆部骨折的生物力学观察[J].中华外科杂志，1997，35(6)：340-343.

　　[4]于德富，王栋，许东伟.股骨粗隆间骨折手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(6):514-515.

　　[5]陆晴友,吴岳嵩.老年性髋部骨折的外科治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):574.

　　[6]张保中,罗先正,刘长贵,等.Gamma钉与滑动加压鹅头钉治疗股骨转子周围骨折的比较[J].中华骨科杂志,1997,17(4):237-239.

　　[7]Ahrengart L, Towkrist H, Fornander P, et al. A randomized study of the compression hip screen and gamma nail in 426 fractures [J]. Clin Orthop Relat Res,2002,401(4):209.

　　[8]肖耀广.股骨近端解剖钢板内固定术后髋内翻原因分析[J].中国矫形外科杂志,2006,14(8):633-634.

　　[9]吴毅，范振华，屠丹云.运动促进制动后兔膝关节组织恢复的作用[J].中国康复医学杂志，1993，8(1)：17-21.