有限内固定加外固定支架治疗胫骨平台粉碎性骨折
发表时间：2010-11-25 浏览次数：373次
作者：刘福尧，周鹏，李江龙 作者单位：贵州省兴义市人民医院外2科，贵州兴义562400
【摘要】 目的 探讨有限内固定加外固定支架治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床效果。方法 采用有限内固定加外固定支架治疗胫骨平台粉碎性骨折17例：有限切开复位内固定后采用单臂外固定架12例，半环式外固定架5例，其中2例跨膝关节固定。随访时采用Honkonen-Jarvinen评分标准进行评分。结果 17获得随访，随访时间8～26个月。有1例骨折延迟愈合并膝关节边疆硬，1例膝关节力线发生偏移，2例创伤性关节炎，2例针道感染。骨折愈合时间为10～20周，根据Honkonen-Jarvinen标准评分，按患者影像学、客观表现、主观疗状、日常功能评分优良率分别为86%、79%、90%、82%。结论 有限内固定加外固定支架治疗胫骨平台粉碎性骨折能减少并发症并获得满意效果。
【关键词】 胫骨骨折;骨折固定术，内;外固定器
胫骨平台粉碎性骨折为严重暴力所致，骨折类型多种多样。该骨折常波及关节面，出现关节面不平整、分离移位或塌陷，肢体力线的改变，而且常伴有严重的软组织损伤，给治疗上带来较大困难。对这类骨折，既往多数医生推崇切开复位双钢板内固定[1]。但是切开复位双钢板固定也逐渐暴露一些缺点，如感染、皮肤坏死、骨与钢板外露。近年来我们采用有限内固定加外固定支架治疗胫骨平台粉碎性骨折18例，17例获得随访，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例资料 本组17例，其中男13例，女4例，年龄19～54岁。左侧7例，右侧9例，双侧1例，闭合性损伤14例，开放性损伤3例。损伤原因：交通伤8例，高处坠落伤6例，压砸伤3例。Schatzker分型[2]：Ⅴ型4例，Ⅵ型13例。除3例开放伤急诊手术外，其余为伤后3～12天手术，平均5.6天。7例合并胫骨髁间棘撕脱性骨折，2例合并前交叉韧带损伤，侧副韧带损伤2例。闭合性损伤术前行3D-CT或MRI检查。
1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉或全麻。先在C臂机透视下闭合复位，若位置不满意则采用有限切开复位，根据骨折具体类型采用内侧、外侧或联合小切口，进行撬拔复位，若有骨缺损，则需植骨。复位后可用6.5mm或4.5mm拉力螺钉2～4枚固定，也可用克氏针辅助皮质螺钉固定维持复位，在骨折两端分别钻入2枚或2枚以上外固定钉，以获得骨折端的复位和加压。近膝关节面外固定钉需距膝关节面14mm之外，因解剖学研究显示[3]，距膝关节14mm之内的钢钉和钢针，可能位于关节囊之内。若膝关节稳定装置有损伤或胫骨平台严重粉碎骨折，局部软组织有毁损，则需超关节固定，同时对交叉韧带或侧副韧带修补。我们根据骨折及韧带损伤情况，采用单臂外固定架12例，半环式外固定架5例，其中跨膝关节固定2例。对于未跨膝关节固定者，术后3～4周开始行膝关节功能锻炼，14～18周拆除;跨膝关节固定者，术后6～8周拆除外固定支架，拆除后循序渐进行膝关节功能锻炼，每1～2个月复查1次，骨折愈合后方可完全负重。
2 结果
17例随访时间8～26个月，平均16.5个月。骨折愈合时间为12～20周，平均14周。根据Honkonen-Jarvinen评分[4]：根据X线片上胫骨平台关节面的塌陷、平整程度、膝关节力线的改变以及退变情况等影像学评分，优良率为86%;根据膝关节的伸屈活动度等客观表现评分，优良率为79%;根据疼痛情况等主观症状评分，优良率为90%;根据日常功能评分，优良率为82%。并发症：1例开放性骨折发生骨折延迟愈合并膝关节疆硬，1例膝关节力线偏移，2例针道感染，2例创伤性关节炎。
3 讨论
3.1 传统内固定治疗的弊端 胫骨平台骨折往往是高能量的创伤所致，骨折常波及关节面，出现骨折块的分离移位或塌陷以及肢体力线的改变，若治疗方法选择不当，容易出现不同程度的致残。传统的切开复位内固定虽在胫骨平台骨折的治疗上取得部分良好的效果，但是对于严重粉碎或开放的胫骨平台骨折，尤为碾压或挤压伤，软组织损伤较重，有时合并小腿骨筋膜室综合征、血管损伤等情况，传统内固定难以满足治疗上的要求。采用传统切开复位钢板内固定，势必将肿胀的软组织作广泛的剥离，加上内固定的植入，占据了有限的软组织空间，造成切口难以缝合，勉强缝合极易发生皮肤坏死、感染、钢板及骨外露等并发症。单纯用螺钉固定难以维持骨折端稳定，不利于早期功能锻炼。
3.2 有限切开内固定加外固定的优点 常用于胫骨平台骨折的外固定支架有：单臂外固定架，半环式外固定架，全环式外固定架，AO外固定架。外固定支架具有固定牢固、手术创伤小、可调性好、弹性固定、操作简单、手术时间短、可早期进行功能锻炼等优点。但是单纯外固定难以解决骨折面的解剖复位，对骨缺损者无法植骨。因此，结合有限切开复位内固定，已成为多发骨折，尤为靠近关节面或关节内骨折、软组织损伤严重的开放粉碎性骨折、感染性骨折的首选的有效治疗方法。有限切开复位对局部软组织损伤小，直视下撬拔容易达到解剖复位，复位后采用拉力螺钉或皮质螺钉固定，对软组织及骨块创伤小，螺钉固定不占据软组织空间，再结合外固定架，这样既可以达到骨折解剖复位，牢固固定，同时还保护了骨折愈合的生物学环境。
3.3 术中注意事项 尽量减少软组织剥离，在C臂机监控下解剖复位有限内固定后再安放外固定支架，外固定钉钉道应无张力，外固定钉需距膝关节面14mm之外[3]。对于胫骨平台关节面塌陷者，需填充植入松质骨或人工骨。
【参考文献】
[1] Schataker J. Fractures of the tibial plateau [M]//Schatzker J, Tile M,eds.Rationale of Operative Fracture Care. New York:Springer,1989:279-295.
[2] 胥以汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].3版.北京：人民军医出版社，2005:756-757.
[3] 王秋根，张秋林.现代外固定支架治疗学[M].北京：人民军医出版社，2006:133.
[4] Stokel EA, Sadasivan KK. Tibial plateau fractures：Standardized evaluation of operative results [J]. Orthopedics,1991,14:263-270.
