开放式肩峰成形术及肩袖修补术治疗肩袖损伤16例

　　作者：董全宇,金日,李林 作者单位：延边大学附属医院 骨科，吉林 延吉 133000

　　【摘要】 [背景]探讨应用开放式肩峰成形术及肩袖修补术治疗Ⅲ度肩袖损伤的方法及其临床疗效.[病例报告]自2005年7月—2008年1月间给16例肩袖损伤(Ⅲ度)患者施行开放式肩峰成形术，同时将损伤的肩袖充分松解后，缝合在肱骨大结节上.术后肩关节悬吊，借助CPM机功能活动练习.所有患者随访6～35个月，平均为20个月，未见感染及冻肩症状，肩关节疼痛均明显缓解，尤其是夜间疼痛，术后平均UCLA评分由术前的21.8分提高至30.4分.[讨论]开放式肩峰成形及肩袖修补术是治疗肩袖损伤的可靠且有效的方法.

　　【关键词】 关节成形术;肩袖损伤;肩峰

　　The treatment of 16 cases of rotator cuff injury by openloop acromioplasty and rotator cuff neoplasty

　　DONG Quanyu, JIN Ri, LI Lin*

　　(Department of Osteology, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, Jilin, China)

　　ABSTRACT:BACKGROUNDTo study the methods and curative effects for Ⅲ degree rotator cuff injury treated by the openloop acromioplasty and rotator cuff neoplasty.CASE REPORTSFrom July 2005 to January 2008, 16 cases of Ⅲ degree rotator cuff injury were treated by the openloop acromioplasty, and at the same time, after full loose of the injured rotator cuff, it was sutured on the greater tuberosity of humerus. The shoulder joint was administrated to suspension postoperation, and the functional practice was performed with CPM machine. All patients was followup for 6～35 months, average 20 months, and had no infection and Duplay’s syndrome, the shoulder joint ache at night. The average score of UCLA was increased from preoperative 21.8 to postoperative 30.4. DISCUSSIONThe openloop acromioplasty and rotator cuff neoplasty are reliable and effective methods for treating the rotator cuff injury.

　　Key words:arthroplasty;shoulder sleeve damage;acromion

　　肩袖损伤是中老年常见的肩关节疾病，发病率约占肩关节疾病的17%～41%.近20年来，随着对肩袖疾病认识的不断提高，多数学者认为关节镜下肩峰成形及肩袖修补术是治疗肩袖损伤的标准技术，但肩袖损伤(Ⅲ度)术后随访结果见疗效不甚满意.为此，延边大学附属医院自2005年7月至2008年1月给16例肩袖损伤(Ⅲ度)患者实施了开放式肩峰成形术及肩袖修补术，取得了较好的疗效.

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组16例肩袖损伤患者中男性为9例，女性为7例;年龄为35～59岁，平均为49岁;左肩为6例，右肩为10例;根据Neer分度[1]， 16例均为Ⅲ度;均经3个月以上的保守治疗无效;术前进行UCLA评分[2]，平均为21.8分;病程为3个月～4年，平均为14个月;4例有外伤史;所有患者均有疼痛及活动受限症状;身体检查示，肩峰前外侧压痛者为13例，均有外旋无力症状，不能保持外旋位者为12例，Neer撞击征呈阳性者为12例，Hawkins撞击征呈阳性者为16例. 术前均常规拍摄肩关节正位及出口位X线片、肩关节造影及MRI造影检查均提示为肩袖Ⅲ度损伤.

　　1.2 治疗方法 患者取半坐位，头抬高30°～35°,画出肩关节的骨骼轮廓，在肩峰的外侧向前侧作切口，切口朝向喙突，止于喙突外侧.在三角肌前中部纵行劈开肌肉约5cm，寻找喙肩韧带，用电刀在喙突及肩峰止点处完整切除喙肩韧带及肩峰下滑囊，用磨钻除去肩峰突出锁骨外缘及肩峰下增生骨质.触摸肩锁关节的下表面，去除增生的骨质.先行肩袖松解术，松解至可恢复肩袖的解剖位置，在肱骨大结节肩袖撕裂的部位水平打入2～5枚锚钉，将肩袖缝合到大结节止点处.完整修复切断的三角肌.术后即用三角巾悬吊患肢，2，3d后开始借助CPM机行被动功能锻炼，4周后开始行主动功能锻炼.

　　1.3 结果 16例均获随访，时间为6～35个月，平均为20个月.术后均未发生感染及冻肩;肩关节疼痛，尤其是夜间疼痛明显缓解;术后平均UCLA评分提高至30.4分(27～35分)，较术前明显提高，其中优者(34～35分)为4例，良者(29～33分)为8例，一般者(20～28分)为4例.

　　2 讨论

　　肩袖损伤的诊断与手术治疗最初由Codman于1911年系统地阐述，其后McLaughlin也在此领域进行了长期深入的研究.Neer于1972年提出了肩峰撞击征的概念，详细阐述了其与肩袖损伤之间的关系，并提出肩峰成形术、保护三角肌附着点、松解并修复肩袖肌键以及严格术后康复的治疗原则，获得满意疗效的报道[36].肩袖损伤主要由肩袖的退行性改变、外伤及肩峰下撞击所致[7]，它的诊断主要依靠病史、体征和辅助检查，症状多为疼痛及活动受限，严重者可出现夜间疼痛，检查身体见肩峰前外侧多有压痛、外旋无力、Neer撞击征及Hawkins撞击征呈阳性.本观察中术中发现撞击征呈阳性者均存在肩峰下间隙狭窄和骨赘形成，因此推测Neer撞击征及Hawkins撞击征对诊断肩峰撞击综合征有重要的意义.并非所有肩袖损伤患者均需要接受手术治疗，认为肩峰成形及肩袖修补术主要适用于诊断明确，并经严格的保守治疗无效的肩峰下撞击引起的疼痛，或发生明确的肩袖断裂并引起症状者.本组患者术前均接受了最短3个月的保守治疗，且均有疼痛症状，14例存在活动受限，均属手术适应症.本术式的禁忌症有肩袖断端粘连严重，退缩较多，无法拉拢至肱骨大结节缝合者;肩关节僵硬，被动活动受限者;合并其他疾病不宜行全身麻醉者;冻肩合并肩袖损伤者[8].故术前可通过物理治疗或麻醉下给予关节松解等方法恢复肩关节的被动活动度，以免术后造成进一步的关节粘连.根据本组资料的临床经验，认为下述情况应行开放式手术治疗：1)肩袖损伤诊断明确，进行严格的保守治疗2个月以上无效者;2)老年患者，有疼痛症状，特别是夜间疼痛明显者;3)存在明确的外伤史，经保守治疗3，4周而肩关节疼痛及无力症状无任何改善者.4)病史较长，肩关节疼痛及无力症状短期内出现进行性加重者;5)有明显的外伤史，诊断明确的年轻患者，疼痛剧烈，且肌肉未发生萎缩者;6)肩关节造影及MRI检查示Ⅲ度肩袖损伤者.近年来，随着肩关节镜技术的不断提高，肩袖损伤的关节镜疗法备受关注.肩关节镜与开放手术比较优势在于可协助诊断，可以同时探查和处理盂肱关节内的疾患，关节镜下操作可保留三角肌在肩峰的止点，加快术后康复，可早期开展功能锻炼.但关节镜下肩袖修补术也存在一定的弊端，如需要更多的手术设备，手术时间长，对手术医师的技术要求高及肩袖表面撕裂大于50%者(Ⅲ度损伤)很难在关节镜下完成手术等.Weber[9]报道了65例累及50%以上肌腱厚度(Ⅲ度)的肩袖撕裂患者手术治疗结果，其中32例在肩关节镜下行清理减压修复术，33例行小切口开放修复手术，术后随访中发现关节镜组UCLA平均评分为22.7分;小切口开放修复手术组患者平均评分为31.6分.总之，认为开放式肩峰成形及肩袖修补术治疗肩袖损伤是目前肩袖损伤修复的可靠且有效的治疗方法.

　　【参考文献】

　　[1] Neer CS. 2nd Inpingement lesions[J].Clin Orthop,1983，173:70.

　　[2] Ellman H， Hanker G, Bayer M. Repair of the rotator cuff：Endresult study of factors influencing reconstruction[J].J Bone J Surg Am,1986，68:1136.

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　　[4] Bigliani LU, Cordasco FA, McIlveen SJ, et al..Operative treatrnent of massive rotahm cuff tears bngteen results[J].J Shoulder Elba Surg,1992，1:120.

　　[5] Misanore GW, Ziegler DW, Rushton JL.Repair of the rotahm cuff A canparison of results in two populations of patients[J].J Bone Joint Surg,1995,77:1335.

　　[6] Watson EW, Sonnahend DH.Outcome of rotator cuff repair[J].Shoulder Elbow Surg,2002,11:201.

　　[7] 黄公怡,王晓滨.肩袖的生物学特性与肩袖损伤修复[J].国外医学·骨科学分册,2002:241.

　　[8] 郑宪友,史其林,孙贵新.Neer法联合McLaughlin法治疗肩袖断裂伤[J].中华创伤骨科杂志,2005,7：278.

　　[9] Weber SC.Arthroscopic debridement and acromioplasty versus miniopen repair in the treatment of significant partialthickness rotator cuff tears[J].Arthroscopy,1999,15:126.