早期切开复位钢板内固定加皮瓣转移治疗Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折
发表时间：2010-11-08 浏览次数：356次
作者：唐继全,甘干达，陶智刚，罗 平，扈克治 作者单位：541002广西 桂林，解放军181医院创伤显微外科
【摘要】 16例Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折在伤后7～10天内行切开复位钢板内固定，术中因切口闭合困难，采用内踝上逆行岛状皮瓣转移闭合切口。随访13例，优良率84.6%。
【关键词】 胫骨骨折;内固定;皮瓣
胫骨Pilon骨折多为高能量损伤，特别是Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折(RüedAllgower分型)，治疗比较困难。我院自2005年10月～2009年6月收治的Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折病例中，有16例术中闭合切口时有张力，加做内踝上逆行岛状筋膜皮瓣转移无张力下闭合切口，效果良好。
临床资料
1 一般资料 16例中男性10例，女性6例;年龄16～60岁，平均40岁。致伤原因：坠落伤6例，道路交通伤10例。均为闭合性骨折。骨折分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型6例，均合并有腓骨下段骨折。受伤至就诊时间2～7天。根据TschemeGotzen软组织损伤分度法[1]，本组损伤分度为0～2度。
2 治疗方法
2.1 术前准备 常规骨折手法复位及石膏托固定，抬高患肢。若有肿胀、水疱，抽出水疱液，常规静滴甘露醇、地塞米松等药物消肿。手术时机：皮肤出现皱缩，张力性水疱消退，可触及踝部明显骨性标志。受伤至手术时间为7～10天，平均8天。术前常规行踝部X线和CT扫描成像检查。
2.2 手术方法 在内踝上方5cm左右用多普勒血流探测仪探测胫后动脉肌间隙皮支穿出点并标记;取小腿外后侧切口将腓骨复位，用1/3管状钢板固定，恢复下肢长度;再取小腿下段前内侧切口，显露胫距关节面和骨折端，解剖复位踝关节面。若骨折端有骨缺损，选取自体髂骨植骨;将胫骨远端解剖型钢板置于骨折端内侧或外侧妥善固定骨折端;切口闭合时张力大，不能直接缝合时，采用内踝上逆行岛状筋膜皮瓣转移至创面，无张力下缝合切口，供皮瓣区取中厚皮片植皮。
2.3 术后处理 患肢抬高15～20°，观察皮瓣血运，预防切口感染。术后石膏托外固定4～6周，鼓励患者早期活动足趾。拆除石膏后患肢不负重，加强踝足屈伸功能锻炼，8周后复查X线片，视骨折愈合情况决定是否部分负重行走。
3 结果 本组16例转移皮瓣完全成活，切口无裂开和感染等现象，无骨髓炎发生，皮瓣供区植皮成活良好。13例得到10～28个月的随访，平均16个月。骨折愈合时间8～16个月，平均13个月。关节功能按Mazur和Schwartz[2]评分系统评定：优7例，良4例，可1例，差1例;优良率84.6%。
讨 论
Pilon骨折根据RüediAllgower[3]分型分为3型，本组16例为Ⅱ型和Ⅲ型。由于Pilon骨折为高能量损伤，骨折同时软组织损伤严重，小腿远段无肌肉组织覆盖，血供差，损伤后易发生皮肤坏死及骨折不愈合。目前治疗Pilon骨折方法大概有3种：单纯外固定术、外固定架结合切开复位有限内固定术和切开复位内固定术。3种方法各有优缺点。切开复位钢板内固定术强调胫骨关节面解剖复位，坚强内固定，有利于患肢早期功能锻炼，符合AO原则，缺点是软组织并发症发生率高。李平等[4]报道切开复位内固定术伤口感染或延迟愈合发生率为24%。我们认为，Pilon骨折后局部软组织损伤和肿胀严重，小腿远段仅有皮肤覆盖，内置钢板后容积的增加，手术时对切口周围软组织再损伤引起的肿胀，导致部分病例闭合切口困难或不能直接闭合。在张力大的情况下免强闭合切口会增加切口感染和骨髓炎的发生。
我们对Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折采取早期切开复位钢板内固定术，术中闭合切口有张力时加做内踝上逆行岛状筋膜皮瓣转移无张力下闭合切口，达到Ⅰ期闭合切口，避免了Pilon骨折切开复位钢板内固定术后切口局部软组织坏死、感染等并发症。由于早期行切开复位，骨折线清晰、骨折块易于辨别，有助于骨折准确复位。因为骨折端有钢板坚强内固定，有利于患肢早期功能锻炼，防止关节僵硬、骨质疏松等并发症。肖目张等[5]认为内踝上逆行皮瓣移植是修复足踝部皮肤软组织缺损并骨外露的理想方法之一。此法的缺点是在踝周形成较大块瘢痕，不美观，移位皮瓣有一定的坏死风险。
【参考文献】
[1]Tscheme H，Gotzen L.Fractures with soft tissue injuries[M].Berlin Springer Verlag,1984:1-58.
[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR，Ankle arthrodesis.Longterm followup with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am),1979,61(7):964-975.
[3]RüediAllgower M.Fractures of lower end of the tibia into ankle joint[J].Injury,1969,1:92-99.
[4]李平,刘炎,刘强.Pilon骨折临床疗效分析[J].中华关节外科杂志,2009,3(1):20-26.
[5]肖目张,黄晓元,杨兴华,等.应用内踝上逆行皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损[J].创伤外科杂志,2008,10(1):38-40.
