浮膝损伤的临床特点及诊疗分析

　　作者：韦玮，唐毓金，陆敏安，谢克恭 作者单位：(右江民族医学院附属医院脊柱骨病外科，广西百色533000)

　　【摘要】 目的 探讨浮膝损伤的临床特点及诊疗方法。方法 回顾性分析收治并获得随访21例浮膝损伤患者的临床资料，对浮膝损伤临床特点、诊断和治疗进行了分析和评价。结果 21例经随访14～60个月，平均28个月，治疗结果优12例，良5例，中4例，优良率为80.95%。结论 浮膝损伤具损伤严重、并发症多等特点。以手术治疗为主，注意积极治疗危及生命的并发症、手术时机和手术方式的选择、合理的功能锻炼，可提高治愈率。

　　【关键词】 浮膝损伤/ 治疗;胫骨骨折;股骨骨折;骨折固定术，内

　　浮膝损伤是由高能量暴力导致的同侧股骨和胫骨同时发生骨折，使膝关节与股骨和胫骨的连续性中断，其伤情复杂、多发伤多、处理困难[1]，及时诊断、早期正确治疗，对挽救患者生命、减少并发症、降低致残率及病死率均显得非常重要。我院2004年1月～2007年12月间共收治21例浮膝损伤，现就其临床特点及诊疗情况报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组21例中，男17例，女4例;年龄15～56岁，平均32.4岁。其中交通事故伤15例，高处坠落伤2例，机器挤压伤4例;右侧13例，左侧8例。开放性股骨骨折10例，胫腓骨骨折9例，闭合性股骨骨折11例，胫腓骨骨折12例。合并多发性肋骨骨折、血气胸4例，合并颅脑损伤2例，合并膝关节韧带损伤8例，胫前血管损伤3例，脂肪栓塞2例，有出血性休克者6例。1例漏诊，后经2次手术处理。

　　1.2 治疗方法 ①并发症的治疗：首先处理危及生命的损伤，根据病情并发创伤性休克的患者，首先进行积极的抗休克治疗，即补液、输血、纠酸、维持水电解质平衡，预防休克的进展和脂肪栓塞综合征的发生。对于合并颅脑及其他脏器损伤的患者，积极组织相关科室联合抢救治疗。②骨折的治疗：待休克纠正或合并症处理后行急诊Ⅰ期彻底清创手术;闭合性损伤病情严重者先行跟骨牵引。一旦病情稳定后手术，其中使用股骨加压钢板一胫骨外固定器固定4例，股骨交锁髓内钉—胫骨外固定架固定5例，股骨交锁髓内钉—胫骨交锁髓内钉固定10例，股骨交锁髓内钉—胫骨髁钢板内固定2例。重点注意骨折复位后力线应完全纠正，涉及关节面的应恢复关节面的平整，必要时术中用“C”臂X光机透视证实。合并膝关节韧带损伤的一期修复损伤韧带 。③术后康复治疗：术后抗炎、预防血栓形成及对症治疗，48～72h内拔除引流管，于床上进行肌肉收缩锻炼，尤其是加强患肢膝关节的主、被动功能锻炼，术后3～5天行CPM辅助功能锻炼，每日2次，每次60min，周期60s，角度0°～30°，以后逐渐加大角度，以不引起患者剧烈疼痛为准，2周拆线后行主动功能练习。对不能达到坚强固定者，术后不应过早负重，待术后X线片示有骨痂形成方可逐渐负重。

　　2 结果

　　本组21例全部获得随访，随访14～60个月，平均28个月。股骨骨不连1例，胫骨骨不连2例，经再次手术植骨后愈合;胫骨延迟愈合2例，钉道感染1例，去除固定架后换药好转，股骨愈合时间2～6个月，平均2.9个月;胫骨愈合时间6～8个月，平均6.5个月。无髓内钉松动断裂，无骨髓炎，无短缩、畸形、关节僵硬等并发症。治疗效果按Karlstrom等制订的浮膝损伤肢体功能评价标准[2]：优12例，良5例，中4例，优良率为80.95%。

　　3 讨论

　　3.1 浮膝损伤的特点 以高能量暴力损伤、交通伤多见，本组交通事故占71.43%(15/21)。同时涉及同侧的股骨和胫骨，多为粉碎性骨折，损伤后患肢失去了骨的支撑作用，下肢呈“连枷样”，稳定性极差;常伴有严重软组织损伤，可合并血管、神经及膝关节韧带损伤，本组合并膝关节韧带损伤的8例，胫前血管损伤3例，脂肪栓塞2例，并发症多。常同时有其它部位和脏器损伤，可因大量失血而休克。

　　3.2 浮膝损伤的诊断和需注意的问题 浮膝损伤重且多伴有局部的明显肿胀、畸形，结合X线影像资料，一般易诊断。临床上如遇到同侧下肢多发性骨折，应警惕浮膝损伤的发生，必须做全面系统的检查，不要只注意到胸腹部损伤而忽略四肢局部的检查，注意开放性骨折而忽略了闭合性骨折，或注意明显畸形的骨折而忽略隐蔽的骨折，造成浮膝损伤及其合并伤的漏诊和误诊，本组出现1例漏诊，应引以为诫。

　　3.3 治疗体会 浮膝损伤的实质是同一肢体的多发性骨折，治疗上存在较大难度，其治疗原则是骨折的满意对位及稳定，并能保证膝关节的早期功能锻炼，使膝关节功能得到最有效的恢复[3]，如果采取保守治疗的办法，膝关节制动的时间大为延长，造成膝关节功能恢复困难，故目前认为手术治疗的疗效优于保守治疗[4]。我们也优先考虑手术治疗。但在治疗中要注意以下几点：

　　3.3.1 积极治疗危及生命的并发症 浮膝损伤多并发多种危及生命的损伤，首先积极救治休克，预防脂肪栓塞，积极处理其他多器官损伤，保持生命体征的平稳。本组患者合并休克和其他脏器损伤共10例，入院时即给予积极地抗休克治疗后，生命体征渐趋平稳，为进一步治疗骨折提供了必要的条件。

　　3.3.2 手术时机的选择 争取在生命体征稳定后及全身情况允许条件下立即妥善处理骨折，及早地予以切开复位、固定，力争一次行多处骨折的稳固固定，恢复膝关节的稳定结构。在病情不允许的情况下，应争取先行固定其中一处骨折使“浮膝”处于相对稳定状态。

　　3.3.3 手术方式的选择 主张股骨、胫骨骨折应同期手术固定，早期固定有助于改善全身情况，方便护理，早期功能锻炼，减少并发症的发生和缩短住院时间。我们倾向于选择髓内钉内固定。髓内钉设计符合股骨、胫骨的生物力学要求，其内固定应变最小，抗变形能力强，接近下肢力线[5];创伤小符合微创原则，部分可在C臂X线机透视下做闭合穿钉内固定，比传统钢板可以减少软组织的损伤，避免过多地破坏骨折端的血运。交锁髓内钉对于下肢骨干骨折具有适应证广、弹性固定牢固、应力遮挡小、骨折愈合率高、便于早期进行肢体功能锻炼等优点，如果采用闭合复位、闭合穿钉技术，更具有手术创伤小、感染率低等优点，本组17例应用髓内钉固定，经随访结果满意。

　　3.3.4 注意观察并发症 浮膝损伤临床并发症发生率较高[6]，早期并发症有：感染、血管危象、筋膜间室综合征、脂肪栓塞综合征，术前即静滴抗生素预防感染，同时手术彻底清创是防止感染的关键环节。由于手术时间较长，肢体缺血时间较长，一旦恢复血循环，容易发生缺血—再灌注损伤，并发肾功能衰竭，术中、术后应适当应用碱性药物和脱水剂、激素等，以减轻肢体肿胀，利尿保肾，防止筋膜间室综合征的发生。

　　3.3.5 合理功能锻炼 由于浮膝损伤的特殊性、复杂性，伤肢残疾发生率高。合理的功能锻炼可以改善局部血液循环，促进骨质生长，减少关节残疾，术后第3～5天患肢于CPM机上行被动功能锻炼，但下床负重应慎重，应较单骨骨折延长3～4周。

　　【参考文献】

　　[1] 徐辉铭，邢忠，王斌，等.34例合并多发伤的浮膝损伤治疗体会[J].中国矫形外科杂志,2007,15(12):1919.

　　[2] Karlstrom, Goran, Olerud S, et al. Ipsilateral fractures of femur and tibia [J]. Bone Joint Surg(Am),1977,59(2):240-243.

　　[3] 曹立海.钱永生.于永林，等.浮膝损伤的诊断与治疗[J].中国矫形外科杂志,2003，(5);494-495.

　　[4] 邱志杰.浮膝损伤的治疗[J].四川医学,2007,28(2):189.

　　[5] 吴国正,巫庆新.漂浮膝损伤的诊断和治疗[J].临床骨科杂志,2005,8(6):518-520.

　　[6] 戴晓明,曾海滨,王金星,等.开放性浮膝损伤的手术治疗[J].中国骨与关节损伤杂志,2007,22(8):677-678.