钢板内固定治疗跟骨骨折176例临床分析

　　作者：刘华彦，李龙，唐运鹏 作者单位：(广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院骨一科，广西柳州545001)

　　【摘要】 目的 探讨跟骨骨折手术治疗的临床效果及相关问题。方法 对176例各型跟骨骨折采用切开复位内固定方法治疗，术后进行疗效评定，并全部随访4～18个月。结果 按Maryland足部评分系统评价手术效果，优78例，占44.32%，良好88例，占50.00%，差10例，占5.68%，优良率为94.32%(166/176)。结论 恢复距下关节面及跟骰关节面平整，维持正常足弓形态和跟骨宽度是治疗的重点，恰当地选择手术指征、手术入路，正确的复位和术后处理是治疗的关键，钢板内固定治疗跟骨骨折是一种较理想的方法。

　　【关键词】 跟骨;骨折;外科手术;骨折固定术，内

　　跟骨骨折为跗骨骨折中最常见，约占全部跗骨骨折的60%。致伤原因多为高处坠落伤，由于跟骨的解剖结构特殊，病理解剖复杂，跟骨骨折关节面塌陷，给临床治疗带来困难[1]。跟骨关节内骨折是一种复杂骨折，随着对其认识的逐步深入，治疗更加积极，由最早的保守治疗、撬拨复位发展到近年的切开复位内固定，尤其跟骨钢板在临床中被广泛应用[2～4]。2005年1月～2008年8月，本科手术治疗176例跟骨关节内移位骨折，取得良好的效果。现总结分析报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组176例，其中男142例，女34例，年龄16～62岁，平均37.6岁。高处坠落伤160例，车祸伤16例;合并胸腰椎骨折24例。开放性骨折26例，闭合性骨折150例。术前均行跟骨侧位、轴位X线摄片及常规冠状面CT扫描，骨折均波及后跟距关节面。骨折按照Sanders分型，Ⅱ型48例，Ⅲ型72例，Ⅳ型56例。手术时间为伤后1～14天。

　　1.2 手术方法 本组病例全部采用切开复位内固定，其中跟骨钢板固定144例，空心螺丝钉内固定32例;取自体骼骨植骨40例。全麻或连续硬膜外麻醉下，单侧骨折者侧卧，双侧则取俯卧，外侧L型切口，位于外踝上，纵行切口位于跟腱和腓骨长短肌之间，水平切口位于外踝尖部和足底皮肤之间，向前达第五跖骨基底处皮肤，注意保护腓肠神经和腓骨长短肌腱，锐性剥离，不使用电刀，直达跟骨外侧壁骨膜，翻起皮瓣，可用克氏针从皮瓣下方分别钻入腓骨、距骨、骼骨，以显露距下关节和跟关节，先用跟骨持骨钳夹持跟骨结节部，将其向后下方牵拉，用血管钳或小骨膜起子插入骨折处撬拨复位，恢复正常关节面，双手自侧方挤压跟骨，恢复其高度、宽度、Bohler角，缺损处予以植骨(自体骨或同种异体骨)，必要时可沿跟骨轴身穿入1枚斯氏针，撬拨辅助复位，针对骨折情况选用跟骨重建钢板、Y型钢板、H型钢板及螺钉内固定，如有可能将钢板上的螺钉为载体向载距突的骨块内打入，以获得最大程度的固定，少数严重骨折需加用内侧切口，全层褥式缝合，放置引流管，弹力绷带(或绵垫)加压包扎。

　　1.3 术后处理 术后抬高患肢，敷料有渗出时及时换药，引流管一般旋转2～3天，渗出较多时适当延长留管时间。术后应用脱水消肿药物，并应用抗生素3～5天预防感染。术后满2周拆线，扶双拐下地行走，3个月后开始逐渐负重，经摄片骨折愈合后弃拐行走。

　　2 结果

　　本组176例患者均得到随访，随访时间4～18个月。术后X线片显示距下关节、Bohler角、Gissane角接近正常，钢板螺钉无折断，骨折全部愈合，足外观基本正常。16例切口边缘皮肤部分坏死，经换药后创面愈合，其佘病例伤口无感染及皮片坏死，无钢板外露;18例出现行走时距下关节疼痛。按照Marryland足部评分标准评价手术效果，结果：优78例，占44.32%，良88例，占50.00%，差10例，占5.68%，优良率为94.32%。

　　3 讨论

　　3.1 跟骨骨折原因 跟骨骨折多由于强大的外来暴力所致，表现为跟骨粉碎。跟骨在人体站立和行走过程中起着重要的作用，跟骨骨折的发生机制可简单总结为，当人由高处坠下或跳下，跟骨先着地，垂直向下的暴力和地面的反作用力作用于跟骨结节和距骨，产生一种破坏很强的剪力，造成载距突向下、向后移位，游离的跟骨结节骨块则向外侧、前方移位，常伴距骨骨折。宋蕴璞认为[5]，由于跟骨上面存在一尖角状凹坑，此坑的存在不但使作用在跟骨上的应力显著集中，而且在跟骨上产生的弯应力和剪应力使跟骨极易发生侧向劈裂。Zwipp[6]分析跟骨骨折的发生机制，当人从高处坠落，足跟在内翻位或外翻位着地，距骨外缘切入Gissane角，使跟骨在纵轴的内侧或外侧发生骨折，如暴力继续作用，则可产生两条经过后距下关节面的骨折线。陈国强[7]认为，当人由高处坠落时，足跟在垂直位着地，跟骨发生压缩性骨折，跟骨内侧的中距下关节面与载距突发生轴向劈裂，而跟骨外侧骨折块则产生Y型骨折;骨折线的后支沿水平方向走行，则产生关节压缩性骨折[8]。

　　3.2 钢板内固定的优势 对于跟骨骨折，目前临床多采用跟骨钢板或AO可塑形跟骨钛钢板内固定矫正跟骨增宽的畸型，根据需要将钢板塑形，易于紧贴跟骨。由于钢板较薄，减少了切口缝合张力，易于切口愈合。对于严重Ⅳ型骨折，行距下关节融合时，由于钢板将跟骨和距骨整体固定，前、上、下部同时固定，达到了坚强的内固定。俞光荣等[9]对可塑形跟骨钛钢板进行生物力学研究，得出如下结论：跟骨在该钢板固定后，最大承载能力能达到6 230N，较正常足承载能力高，说明该钢板能满足足部的稳定性要求。本组术后不需用外固定，无一例发生钢板折断，证实了该结论的可靠性。我们认为，切开复位内固定术尽管不能保证关节面的完全平整，但可较好恢复跟骨的高度、长度，并防止压缩跟骨向双侧膨出，重建距下关节面和跟骰关节面，能术后早期活动，对恢复正常足弓具有重要意义，而且如后期出现疼痛性距下关节炎，仍可再行二期融合术。术中准确判断骨折复位质量非常重要，除术中用肉眼观察外，还应常规进行X线透视或摄片，观察各个关节面骨折复位质量非常重要，除术中用肉眼观察外，还应常规进行X线透视或摄片，观察各个关节面骨折的复位及Bohler角、Gissane角的恢复情况，尽量保持关节面平整。对较严重的骨缺损或骨质缺损影响跟骨的稳定时应植骨。

　　3.3 关节内骨折手术适应证 ①关节面不平整，台阶1mm;②跟骨长度明显短缩;③跟骨的宽度增加1cm;④跟骨的高度降低1.5cm;⑤跟骰关节骨折块的分离或移位2mm;⑥伴有跟骨周围孤脱位或半脱位。Y形钢板由前部的垂直翼、中部的中臂和后部上下臂组成，其设计符合跟骨和粉碎骨折的解剖及生物力学关系，且可根据骨折复位的具体情况而弯曲剪裁，适用于大多数跟骨骨折。其多孔设计使得骨折固定更加方便和牢固，可有效的避免距下关节面的塌陷发生，有利于功能早期康复。手术时机的选择直接影响手术的操作和疗效，临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机。一般主张在伤后1～2周内手术，可以避开水肿高峰期，骨折较易复位，伤口容易闭合，切口皮肤坏死较少。术前采用积极的消肿措施可以减轻组织水肿，缩短等待手术的时间。

　　3.4 选用厚度薄、塑型好的内固定材料 当跟骨内外翻畸形未矫正、跟骨过宽或放置较厚的钢板时，常造成切口缝合张力过大。植入一定厚度的钢板后张力更大，使供血的血管闭塞。可塑形跟骨钛钢板的优点则有：①结构合理，它由前、中、后三部分构成，后部分上、中、下三臂夹角呈30°，呈扁形分开。前部中部与后部上臂连成夹角为130°，与Gissane角相吻合，可理想地通过螺钉与内侧壁，载距突连接夹持、支撑、固定丘部后关节面及跟骨前部;后部中臂伸向结节部上方，下臂伸向结节部下方，能很理想地固定体部和结节部，能很好维持Bohler角;②钛板能任意剪切，三维成形，可塑性好，贴合紧密，固定强度大。③此钛板薄，厚1.5mm，板面面积小，骨面与皮瓣的隔离作用小，较有利于皮瓣的重新附着和血供的恢复，减少皮瓣坏死率;④钛合金材料组织相容性好，可降低感染[10]。

　　3.5 围手术期处理 正确的围手术期处理也是促进切口愈合预防感染的关键因素之一，术前戒烟、控制糖尿病，加强全身情况调理。术中严格无菌操作技术多冲洗，术中、术后使用有效抗生素。术后放置引流并注意切口引流通畅，保持切口干燥;术后抬高患肢，进行下肢肌肉功能锻炼，可减轻水肿。避免早期拆线，予以间断拆线可有效防止切口裂开。

　　综上所述，跟骨骨折的治疗因骨折类型多，情况复杂，治疗方法多种多样。但随着对跟骨的生物力学、病理机制及治疗结果的观察等进一步研究，对跟骨骨折治疗方法的选择上会综合各方面因素，采用最大限度恢复功能的治疗方法。总之，对跟骨关节内骨折手术治疗，只要严格选择手术适应证，把握合适的手术时机，提高手术技巧并加强围手术期护理就能减少并发症，提高手术的疗效;出现并发症后，可根据情况作出相应处理，能取得满意的疗效。

　　【参考文献】

　　[1] 王致华，安小平.跟骨粉碎骨折40例治疗体会[J].中国社区医师:医学专业半月刊，2008，10(6)：60.

　　[2] 李林，戴世友，李成福，等.AO跟骨板在Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折的临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2005，7(1)：48-51.

　　[3] 王伟良，杨国敬，林光锚.钢板固定治疗跟骨关节内骨折[J].实用骨科杂志，2005，11(1)：35-36.

　　[4] 肖柳斌，刘国雄.AO钢板内固定治疗跟骨骨折[J].中华创伤骨科杂志，2006，8(2)：185-186.

　　[5] 宋蕴璞，王野平.跟骨骨折成因的力学分析[J]，医用生物力学，2002，17(9)：147-150.

　　[6] Zwipp H, Rammel TS, Gravlikj M. Calcsneus fractures.surgical techniques in orthopedics and traumaatology [M]. Paris: Elsevier, 2001:1-7.

　　[7] 陈国强，张爱平，李俊.跟骨骨折损伤机制的研究现状[J].福建中医药，2006，37(4)：61-62.

　　[8] 廖钅舌，张建新.跟骨骨折的生物力学实验研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2008，16(2)：64-66.

　　[9] 俞光荣，梅炯，朱辉，等.可塑形钢板的生物学研究[J].医用生物力学，2001，16(2)：105.

　　[10] 王慧，朱珉珞，和鹏，等.跟骨骨折的手术治疗和并发症 的预防[J].浙江创伤外科，2008，13(2)：112-113.