经椎弓根人工骨植骨加内固定术治疗26例胸腰椎爆裂性骨折

　　作者：任红革，元虎，李林 作者单位：延边大学附属医院 骨科，吉林 延吉 133000

　　【摘要】 [背景] 探讨经椎弓根椎体内人工骨植骨加内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折的效果. [病例报告] 选择26例胸腰椎爆裂性骨折病例，给予经椎弓根椎体内人工骨植骨加内固定术治疗作为观察组，与同期29例经单纯内固定治疗的同类骨折病例作为对照组观察疗效.观察组患者术后平均随访16个月，2例Cobb角加大2°，1例出现内固定物松动;对照组患者术后平均随访14个月，22例患者椎体前缘高度较术后3 d时下降6～8 mm， Cobb角加大7°～9°，10例出现内固定物松动，3例出现断钉.观察组患者伤椎前后缘高度、Cobb角的改变、螺钉松动及断钉情况等均明显优于对照组. [讨论] 经椎弓根椎体内人工骨植骨术可恢复伤椎椎体正常的骨小梁结构，恢复伤椎的生物力学强度，降低后期内固定松动、断裂及矫正度丢失的发生率.

　　【关键词】 脊柱骨折;骨移植;椎弓根

　　Treatment of 26 cases of thoracolumbar burst fractures by inter fixation with transpedicular bone grafting and simplicity inter fixation

　　REN Hong-ge, YUAN Hu, LI Lin

　　(Department of Osteology, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, Jilin, China)

　　ABSTRACT: BACKGROUND To study the effects of trnspedicular bone grafting in the treatment of thoracolumbar burst fractures. CASE REPORTS 26 cases of thoracolumbar burst fractures were treated by inter fixation with transpedicular bone grafting and 29 cases were treated only by internal fixation, and the curative effects were comparatively observed. The treatment group was followed up 16 months in average, and it was found that the Cobb angle increased over 2°in 2 cases and the screw of internal fixation loosed in 1 cases. The control group was followed up 14 months in average, and it was found that the height of vertebral body anterior border descended 6～8 mm after operation 3 days and the Cobb angle increased over 7°～9° in 22 cases, the screws of internal fixation loosed in 10 cases and the screws were broken in 3 cases. The status of height of vertebral body anterior border, Cobb angle change, breaking and loosening of nails were better in treatment group than in control group. DISCUSSION Internal fixation with transpedicular bone grafting can recuperate the normal bone construction and biomechanics intensity of injured centrum vertebrae, and reduce the incidence of internal fixation loosening, breaking and missing of corrective degree.

　　Key words:spinal fractures;bone transplantation;transpedicular

　　胸腰椎爆裂性骨折常伴发终板骨折，即椎间盘突入椎体内，其骨小粱结构被挤压破坏，使用椎弓根器械固定后，伤椎椎体高度虽可得到恢复，但椎体内骨小梁支架结构并不能同时恢复，产生椎体内空隙.因椎体高度已得到恢复，X线检查中可出现骨小梁恢复的假象，但已丧失结构的完整性，不具有负重能力，后期常出现内固定松动、断钉、骨折椎体塌陷及失去矫正度等现象[1,2].自2003年5月—2004年11月间延边大学附属医院采用经椎弓根椎体内人工骨植骨加椎弓根器械内固定术治疗胸腰椎爆裂性骨折26例，取得了满意的疗效.

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 选择26例经椎工根人工骨植骨加椎弓根钉内固定术治疗的患者列入观察组，其中男性为18例，女性为8例;年龄为21～68岁，平均为46岁;受伤原因：车祸伤者为9例，坠落伤者为13例，砸伤者为4例;受伤至手术开始时间为4～12 d，平均为9 d;损伤节段：T12者为8例，L1者为13例，L2者为5例;骨折类型均为爆裂性骨折.Denis[2]爆裂性骨折分型：A型者为10例，B型者为16例.术前Frankle分级：D级者为5例，E级者为21例;术前Cobb角为12°～36°，平均为21°.McCormack的LSC评分[3]：5分者为4例，6分者为7例，7分者为9例，8分者为6例;术前伤椎前缘压缩为50%～70%，平均为59%，后缘压缩为20%～45%，平均为32%.内固定均采用北京富乐公司生产的创伤钉系统进行，植骨均采用北京意华健公司生产的颗粒状人工骨(Y500R)进行.选择29例经单纯内固定治疗同期同类骨折患者列入对照组，其中男性为19例，女性为10例;年龄为23～65岁，平均为44岁;受伤原因：车祸伤者为10例，坠落伤者为15例，砸伤者为4例;受伤至手术开始时间为5～11 d，平均为8 d;损伤节段：T12者为9例，L1者为13例，L2者为7例;骨折类型均为爆裂性骨折;按照Denis爆裂性骨折分型，A型者为12例，B型者为17例.术前Frankle分级：D级者为7例，E级者为22例;LSC评分5分者为3例，6分者为7例，7分者为10例，8分者为9例;术前Cobb角为11°～35°，平均为22.5°;术前伤椎前缘压缩为48%～72%，平均为53%，后缘压缩为12%～23%，平均为16%.内固定均采用北京富乐公司生产的创伤钉系统进行.

　　1.2 手术方法 行静脉吸入复合全身麻醉，俯卧于外科脊柱支架上，以患椎棘突为中心，显露伤椎及上下各一正常椎棘突及椎板，椎弓根透视定位后置入椎弓根钉，根据情况行椎板切除减压，用撑开器撑开复位.上述治疗后，给予观察组患者经椎弓根植骨撑开复位，于伤椎一侧椎弓根定位后用直径为4.0 mm的钻头钻孔，感到有落空感表示已达到伤椎的塌陷缺损处，在C型臂透视机的监视下将颗粒状人工骨直接填入伤椎缺损处.如果存在终板骨折塌陷入椎体内时，可用角度刮匙伸入椎体撬拨复位后植骨;存在脊髓或神经根压迫时，行减压后再行后外侧植骨融合.术后患者卧床2，3周，在支具保护下下地活动，3个月后去支具活动.

　　1.3 结果 所有患者手术切口均一期愈合，无定位错误及感染等并发症发生，术后均行X线及CT检查，观察组随访10～24个月，平均随访16个月，对照组随访6～24个月，平均随访14个月.观察组术前伤椎前缘高度平均为19.5 mm，占椎体高度的53%，后缘高度平均为31 mm，占椎体高度的87%，术后3 d复查时伤椎前缘高度平均为38 mm，占椎体的93%，后缘高度恢复到96%;术后Cobb角改善8°～21°，平均为15°;术后随访时发现伤椎内人工骨可见骨小梁形成，填充于伤椎内的人工骨与周边骨组织相融合，密度高于正常骨组织，未见下肢疼痛等神经损伤症状的病例，未发生人工骨泄露;所有病例骨折均达到临床复位;术后复查发现有2例患者Cobb角加大2°，1例患者内固定物松动.对照组患者术前伤椎高度平均为20 mm，占伤椎高度的54%，术后3 d复查见伤椎前缘高度平均为38 mm，占椎体的93%，后缘高度恢复到95%;术后Cobb角改善8°～22°，平均为15.5°;平均随访24个月见22例对照组患者的椎体前缘高度较术后3 d下降6～8 mm，平均下降为6.5 mm，Cobb角加大7°～9°，平均为7.6°，10例患者的内固定物出现不同程度的松动，3例患者出现断钉现象.观察组患者伤椎前后缘高度、cobb角的改变、螺钉松动及断钉情况等均明显优于对照组，即观察组的疗效优于对照组.

　　2 讨论

　　胸腰段椎体爆裂性骨折较常见，而胸腰段脊柱的解剖特点决定了该段椎体是外伤性骨折的多发部位.胸腰椎爆裂性骨折经有效的椎弓根钉固定可恢复椎体高度，但椎体内骨小梁结构的严重破坏，可形成椎体内腔隙后期负重后可出现局部后突畸形和迟发性神经压迫症状等.Leferink等[4]认为，腔隙内较大的血肿很难实现骨化，在有内固定物支撑时只能实现部分纤维连接，加上骨折椎体相邻椎间盘的破坏，使前中柱丧失结构的完整性，如不给予有效的植骨重建，则在晚期可发生因内固定疲劳而失败或骨折椎体的塌陷和失去矫正机会.本观察所采用的人工骨是平均孔径为500 μm的多孔羟基磷灰石，具有良好的生物相容性，可避免取自体松质骨所引起的2次创伤，也可克服在使用骨水泥及生物陶瓷等材料时的产热、生物相容性差、易流入椎管内及调制要求高等缺点.元虎等[5]认为,经椎弓根行人工骨植骨加内固定术适合于Denis分类A，B型及椎体破坏程度LSC评分在5～8分的胸腰椎暴烈性骨折.本观察结果表明，椎弓根螺钉仅可在骨折早期起支撑及固定作用，脊柱的长期稳定有赖于椎体自身的生物力学稳定的建立;对前中柱高度严重丢失的胸腰椎爆裂性骨折患者进行植骨应选择伤椎椎弓根椎体内植骨，以达到恢复正常脊柱序列和重建脊柱稳定性的目的，如果伴有神经压迫症状应给予充分减压.

　　【参考文献】

　　[1] Mclain RF, Sparling E, Benson DR.Early failure of short-segment pedicle instrumentation for thoracolumbar fractures[J].J Bone Joint Surg(Am),1993,75:162.

　　[2] Ebelke DK, Asher MA, Neff JR, et al..Survivorship analysis of vsp spine instrumentation in the treatment of thoracolumbar and lumbar burst fractures[J].Spine,1991,16:428.

　　[3] Cormack T.The load sharing clasification of spine fractures[J].Spine，1994，19：1 741.

　　[4] Leferink VJ, Zimmerman KW, Veldhuis EM, et al..Thoracolumbar spinal fractures: radiological results of tanspedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients[J].Eur Spine J,2001,10:517.

　　[5] 元虎，李阳，朱英俊，等.后路椎弓根系统固定加经椎弓根人工骨植入术治疗胸腰椎暴烈性骨折[J].中国矫形外科杂志，2005，13(18)：1 384.