前路减压植骨融合治疗无骨折脱位急性颈髓损伤的26例分析

　　作者：覃智斌，张明，赵绍伟 作者单位：广西鹿寨县人民医院骨伤科，广西鹿寨545600

　　【摘要】 目的 探讨前路减压植骨融合治疗无骨折脱位的急性颈椎颈髓损伤的手术方法及临床效果。方法 对26例无骨折脱位的急性颈椎颈髓损伤患者术前按2000年修订的ASIA神经功能分类标准评定，其中A级12例，B级8例，C级6例。所有患者均采用前路减压、取髂骨植骨、钛板内固定术治疗。术后随访时间8～12个月，平均10个月。结果 所的患者均很好地耐受手术。术中显露清楚，减压彻底。无血管、神经损伤等严重手术并发症发生。经随访未见钛板、螺钉断裂及松动。植骨3～6个月后全部融合。术后脊髓ASIA神经功能评分：B级6例，C级3例，D级14例，E级3例;JOA评分提高到7～13.5分(平均11分)，恢复率为60%～82%，平均74%。优良率为100%。结论 颈椎颈髓损伤颈椎前路减压植骨融合治疗效果是肯定的，伤后应尽早手术治疗。病理变化程度及手术技巧对治疗效果有明显影响。

　　【关键词】 神经外科手术;脊髓损伤

　　颈椎外伤导致颈脊髓损伤，但X线片检查并无颈椎骨折脱位的情况，临床上称之为无骨折脱位型颈脊髓损伤，占颈部外伤的3.19%[1]。其病理基础为颈椎管狭窄，当颈椎受到轻度外伤即可导致颈脊髓损伤，对于此类患者，早期积极的手术治疗，能取得较好的效果。我院自2005年3月～2007年4月共收治无骨折脱位型颈脊髓损伤病人26例，均采用颈椎前路减压植骨融合、钛板内固定术治疗，效果满意。现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组26例中，男20例，女6例。年龄22～65岁，平均46岁。行走或骑自行车跌倒摔伤7例，交通事故11例，高处坠落伤5例，颈部扭伤1例，重物砸伤头颈部2例。本组伤前均无明确神经系统症状，颈椎损伤导致严重不全瘫或全瘫。脊髓损伤评定采用2000年修订的ASIA神经功能分类标准[2]，A级12例，B级8例，C级6例。 日本骨科学会颈脊髓功能评定标准(JOA)评分1～8分，平均4.5分。

　　1.2 影像学检查

　　本组26例均常规摄颈椎正侧位X线片检查及MRI检查证实患者未发现有骨折脱位征象。其中合并发育性颈椎管狭窄5例，后纵韧带骨化4例，颈椎间盘突出16例，椎体后缘骨赘10例。患者均有不同程度脊髓压迫、髓内水肿，合并髓内出血或血肿16例，前纵韧带撕裂、椎前出血4例。

　　1.3 治疗方法

　　依据临床表现、X线片及MRI检查所见，根据原发损伤的来源和脊髓损伤程度，在8～72h内行手术治疗。均采用前路椎间盘摘除或次全椎体切除减压，取髂骨植骨融合术。手术前后均给予脱水剂、激素和营养神经治疗。术后戴颈托3个月。

　　2 结果

　　2.1 26例患者手术前后神经功能ASIA分级情况

　　见表1。表1 26例患者手术前后神经功能ASIA分级情况(略)

　　2.2 随访结果

　　术后26例均获随访，随访时间为8～12个月，平均10个月。术中未发生椎动脉损伤、脊髓神经损伤、食管损伤等;术后未发生窒息、脊髓再灌注损伤、伤口下血肿等并发症。末次随访时植骨全部融合，无钛板折断裂及螺钉松动等。本组术后立即改善者5例，其余21例在1～3周内开始恢复。术后脊髓ASIA神经功能评分：B级6例，C级3例，D级14例，E级3例。JOA评分术后提高到7～13.5分(平均11分)，恢复率为60%～82%，平均74%，优良率为100%。其中5例急性颈椎间盘突出者，急诊8h内手术治疗，成为本组疗效最佳者。结果显示，积极手术治疗可使无骨折脱位型颈髓损伤患者得到满意恢复。

　　3 讨论

　　3.1 无骨折脱位型颈脊髓损伤的发病基础

　　一般认为这种损伤的产生是因为损伤前已存在颈椎管狭窄及椎间退变不稳，当受到外伤时脊髓的缓冲空间已经减少或消失。也有人认为[3]急性外伤性椎间盘突出也是该损伤中造成脊髓持续性压迫的主要原因。颈椎管狭窄时，脊髓的缓冲空间变小，脊髓与椎管前后壁较接近，此时一般不引起症状，或症状轻微而不被察觉。当颈椎受到外力作用，特别是过伸力时，若狭窄节段产生较大移位，使得颈椎管进一步狭窄，加之后方黄韧带的皱折，则会冲击或挤压脊髓引起损伤。同时椎间软组织亦肿胀、出血，进一步加重脊髓的损害。颈椎的强力过伸，还可使前脊髓动脉的沟血管和终末血管破裂，加重脊髓压迫并引起脊髓缺血。因此，颈椎管狭窄、椎间退变不稳等因素，是造成无骨折脱位型颈脊髓损伤的重要病理基础。

　　3.2 手术治疗时机和手术指征的选择

　　急性脊髓损伤最终的神经损害是由各种不同的机制所引起，即原发性损害和继发性损害[4]。原发性损害发生在脊髓创伤的瞬间，导致脊髓神经元的损伤，而继发性损害则一直持续至伤后数小时，进一步导致神经元损伤，并诱发损伤的神经元坏死。尽可能使继发性损伤的程度降到最低，减少受损神经元的凋亡坏死是脊髓损伤恢复的先决条件。近年来发现，脊髓损伤早期的病理改变主要为出血、水肿，而出血、水肿会导致椎管内压力不断增加，引起脊髓局部循环障碍，代谢受阻，导致脊髓神经元损伤或坏死，如果不及时解除脊髓压迫，脊髓功能的恢复将越来越差。关于手术时机的选择，现在多数学者主张尽早手术，以解除对脊髓的压迫，改善脊髓的血液循环[5]。Rosenfeld[6]认为早期手术比晚期手术可获得较快的神经恢复。Mirzar[7]认为急性颈椎脊髓损伤在72h内行减压和稳定术不仅促进神经系统尽快恢复，还可减少相应并发症。早期手术减压可以减轻脊髓水肿、降低脊髓内部压力，从而改善脊髓的血液循环，避免或减轻脊髓的继发性损害，并可使损伤节段的稳定性得到加强，为脊髓功能恢复创造良好条件[8]。有学者[9]认为无论有无脊髓损伤症状，都应该以避免迟发性脊髓损伤为主要原则，通过手术干预重建颈椎完整性及稳定性。手术前积极的药物治疗同样应该予以重视，早期大剂量激素治疗，可以减轻细胞水肿，抑制脂质过氧化，稳定溶酶体膜，限制细胞外Ca2+的变化，改善脊髓血运，降低兴奋性氨基酸的释放等，从而控制脊髓继发性损害[10]。在应用糖皮质激素的同时，还应配合使用甘露醇、速尿等以降低组织压，同时使用神经生长因子可以诱导神经元轴突的再生，达到脊髓损伤修复的目的[11]。

　　4 体会

　　我们认为只要明确脊髓损伤，就应该尽早积极采取手术治疗，一般以临床症状结合MRI来判断是否存在脊髓损伤，患者有颈脊髓功能障碍，并伴有以下情况可选择手术治疗：①颈椎管狭窄脊髓受压水肿;②颈脊髓挫伤伴水肿;③硬膜外出血压迫硬膜囊变形;④韧带损伤伴有颈椎不稳定;⑤椎间盘突出压迫颈脊髓;⑥颈脊髓内出血。

　　【参考文献】

　　[1]Beekhuizen KS, Filed-Fote EC. Massed practice versus massed practice with stimulation: effects on upper extremity function and cortical plasticity in individuals with incomplete cervical spinal cord injury [J]. Neurorehabilitation & Neural Repair,2005,19(1):33-45.

　　[2]关骅,陈学明.脊髓损伤ASIA神经功能分类标准(2000年修订)[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,11(3):164-167.

　　[3]赵敦炎,赵剑.对急性创伤性无骨折脱位型脊髓损伤的病因探讨[J].中华骨科杂志,1997,17(5):284-286.

　　[4]俞杭平,唐天驷.颈椎前路单椎间植骨融合与加用钛板内固定的比较研究[J].中华骨科杂志,2003,23(9):553.

　　[5]姚建华,胥少汀,时述山,等.无放射影像异常脊髓损伤的治疗与预后[J].中华骨科杂志,1997,17(5):287.

　　[6]Rosenfeld JF, Vauaro AR, Albeert TJ, et al. The bendfits of early decompression in cervical spinal cord injury [J].Am J Orthop, 1998, 27(1):23-28.

　　[7]Mirzar SK, krengel WF 3rd, Chapman JR, et al. Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury [J].Clinorthop，1998，359：204-114.

　　[8]党耕町,孙宇,刘忠军.无骨折脱位型脊髓损伤及外科治疗[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(10):581-582.

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　　[10]刘骏，王凯，谌德雄.无骨折脱位型颈脊髓损伤49例临床分析[J].颈腰痛杂志，2003,24(5):284-285.

　　[11]Sayers ST, Khan N, Ahmed TM, et al. Preparation of brain-derived neurotrophic factor and neurotrophin-3-secreting schwam cells by infection with a retuvizal vector [J]. T Mol Neurosci,1998,10(2):143-160.