负压封闭引流技术治疗四肢创伤软组织缺损

　　作者：许鹏雍，凌尚准，黄刚，陆吉利 作者单位：广西百色市人民医院，右江民族医学院附属西南医院骨科，广西百色533000

　　【摘要】 目的 总结负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)技术治疗四肢创伤软组织缺损效果。方法 应用VSD技术治疗创伤软组织缺损26例(28个创面)，维持负压60～80kPa。结果 25例经VSD技术引流7～10天，1例经2次VSD技术引流18天，创面均无感染，创面缩小，肉芽组织新鲜，给予二期缝合或植皮、皮瓣转移治疗后创面愈合。结论 VSD治疗四肢创伤软组织缺损效果好。

　　【关键词】 创伤和损伤;软组织损伤;四肢;引流术

　　负压封闭引流(VSD)技术是由Fleischmann于1992年首创并用于临床的外科创面引流的新技术，1994年裘华德将这一技术引入国内，近年来国内外学者将其应用于多种急慢性创伤的治疗或促进移植皮肤的成活，均取得了良好的效果。2007年2月～2009年2月，我们对26例(28个创面)四肢创伤软组织缺损的患者，应用VSD技术治疗，效果满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组26例(28个创面)，其中男19例，女7例;年龄9～61岁。致伤原因：机动车车祸伤16例，坠落伤4例，爆炸伤3例，机器压伤3例。皮肤撕脱伤16例，骨筋膜室综合征6例;上肢11例，下肢15例;皮肤撕脱伤患者中各有1例为双上肢、双下肢撕脱， 1例合并肘关节开放性脱位及肱骨外髁撕脱性骨折;1例同时合并胫骨后踝、股骨外髁及动、静脉断裂;1例合并胫骨下端开放性粉碎性骨折;4例合并伸趾或指伸肌腱断裂。

　　1.2 材料

　　医用护创材料和生物透明膜均由武汉维斯第医用科技有限公司生产，护创材料由多孔隙海绵状结构构成的白色海绵泡沫，无毒，无刺激，有极好的组织相容性，材料透水性和吸附性好，不阻碍液体和小颗粒通过，且抗张力强，耐受负压吸引，有多种规格，可依创面大小随意裁剪，内插1条或2条多孔引流管。生物透性粘贴薄膜有良好的透氧性和透湿性，防水和防细菌侵入的同时，可观察创面渗出情况。VSD装置可用中心负压吸引装置或自带负压吸引装置。

　　1.3 手术方法

　　麻醉后，用双氧水和生理盐水反复冲洗创面，敞开死腔，彻底清除创面的坏死组织及异物的同时，保护好正常组织，对合并有肌腱、血管断裂者先行血管、肌腱的修补，如同时合并有开放性骨折者，应先对骨折进行复位固定，一般以外固定架固定为最佳选择。然后依据创面的形状及面积的大小修剪护创材料，为使缝合后创面尽量缩小，可将敷料修剪比创面稍小，以使缝合后皮肤拉紧，创面缩小。将带有引流管的护创材料覆盖创面，为使护创材料与创面充分接触，可依创面的大小和创缘的形状边裁剪边缝合，尽量不留创面和空腔外露;创面大，需用多块材料者，可将材料与材料之间用丝线间断缝合后再裁剪与创面边缘缝合，使创面和材料形成一个完整的整体，方便贴膜密闭。材料的引流管应尽可能从创缘正常组织穿出，以便于贴膜封闭整个创面，引流是否通畅的主要问题是创面是否密封，特别是引流管和有外固定架螺钉的密封尤为关键。经皮下引出的引流管一端以三通连吸引管与中心负压瓶相连，如创面大，有多条引流管，可用三通接头将引流管串联后接1～2个引流装置。术后即打开负压吸引，并维持60～80kPa的负压吸引，此时可观察到VSD护创材料立即随负压吸引的作用而塌陷、变硬，薄膜下液体、气体被吸出;若引流管内持续有快速移动的液气流或听到气流声，护创材料无变化或短时间内护创材料膨胀复原，提示创面封闭不严，应及时关闭负压吸引瓶，并逐管查明原因，重新封闭。术后如何使引流通畅，保持创面持续有效的负压是关键，所以应密切观察负压表压力的大小及各管接口是否连接好，创面内的渗出液能否及时引出，如塌陷的泡沫材料再膨胀恢复原状，薄膜下有液体积聚，可能引流管堵塞或漏气，应冲洗或更换薄膜。7～10天后拆除VSD敷料检查创面，如肉芽新鲜直接缝合，植皮或皮瓣转移，否则再次用VSD技术处理创面。

　　2 结果

　　26例(28个创面)患者中，1例合并胫腓骨下段开放性骨折，使用VSD技术处理创面后第4天短时间内突然吸引出黑竭色引流液2 300ml，考虑为挫伤的静脉在负压吸引后破裂出血，经改用普通加压包扎，换药等处理，愈合良好。1例合并动、静脉断裂患者因创面大、坏死组织多，经2次VSD技术处理，4次冲洗、更换薄膜后创面肉芽新鲜。其余24例肉芽生长新鲜，血液循环良好，无炎性分泌物，外露肌腱均被肉芽覆盖。6例骨筋膜室综合征Ⅱ期缝合关闭创面，18例Ⅰ期或Ⅱ期植皮或皮瓣转移闭合创面均得到良好愈合。

　　3 讨论

　　VSD技术是通过使用聚乙烯醇——明胶海绵组成的医用高分子复合材料，配合负压封闭原理，作为修复损伤创面的一种新技术，自20世纪90年代Fleischmann[1]报道以来，由于其显著的治疗效果很快得到肯定，近年来已被推荐并广泛用于各种软组织缺损和(或)感染的临床治疗。特别是随着现代交通、建筑工业的迅速发展，大批的交通伤、工伤患者及地震等自然灾害的伤者可在短时间内同时住院治疗，此时，VSD技术治疗四肢创伤更显优势：①加速创面愈合，缩短病程。封闭负压引流是一种全创面持续高负压引流，能快速清除组织水肿渗出液和坏死组织，使局部血液循环加快，促进肉芽组织生长，缩短治疗周期。李靖等[2]利用兔耳背全层皮肤缺损创面为模型，进一步证实VSD治疗后能促进毛细血管扩张，促进血管肉芽增生，并加强内皮细胞间的连接，促进血管基膜恢复完整，从而改善创面微循环，有利于创面愈合，因此，明显缩短治疗时间。姚元章等[3]报道亦认为采用常规换药和封闭式负压引流治疗的此类病人相比，后者在处理时间、总住院日明显缩短，病程可缩短1/3～1/2。②封闭的创面和充分的引流，使感染得到及时有效的控制。此类伤员的创面常常污染严重，如处理不当即可造成严重的局部或全身感染以及同一病房患者之间的交叉感染。VSD是一种全封闭系统，创面为透明溥膜封闭，可防止细菌入侵，同时创面的分泌物随时被吸出，破坏了细菌的生长环境，去除细菌生存的培养基[4]，患者使用抗生素的时间和费用明显减少，医疗成本降低。③减少医生的工作量，减轻病人的痛苦。大面积的软组织撕裂伤或骨筋膜室综合征切开减压后，创伤组织水肿严重，创面渗出物多，传统的治疗方法是不断更换敷料，有时一天需多次换药，增加了病人的痛苦和医生的工作量。应用VSD技术后可免除了换药给病人带来的痛苦，提高了患者的生活质量，同时也使医护人员减少了工作量。④避免死腔形成，缩小创面。VSD在引出渗液的同时使引流腔壁内陷，随着医用护创材料的渐次退出，有效地预防了残余脓腔及死腔的形成，从而保证了软组织的修复，为合并有骨折的创面提供良好的血供和皮肤软组织条件，促进了骨痂的生长、骨折的愈合，防止骨髓炎和骨不愈合等并发症;而对于浅表创面，随着创面渗液的减少和组织水肿的消退，护创材料逐渐干燥，面积缩小，牵拉创面向中央收缩，有利于缩小创面，减少植皮面积的功效[5]。⑤VSD操作简便易行，不需特殊器械，更换护创材料及贴膜时，床边即可操作，不需麻醉，应用透明薄膜也利于创面的观察。

　　VSD技术较传统换药治疗四肢创伤软组织缺损已充分显示了其优越性，笔者认为在应用此项技术时应注意：①彻底清创，不留死腔：引流不能代替清创，彻底清创是必要的，是负压引流的保证。②早期选择合理的适应证：对有大面积创伤创面患者早期使用VSD可起到事半功倍的效果，而对创面浅小，无明显感染坏死，经济条件差的病人，则要权衡利弊，不应盲目滥用，以免增加不必要的医疗费用[3]。同样，由于现有的医用护创材料价格昂贵，对于缺损巨大的创面需使用多块敷料，甚至多次行VSD技术，对患者来说，医疗费用是巨大的，因此也应酌情使用。③调整合适的负压：持续高负压是VSD技术的重要特点，负压的高低或有无中断直接影响到引流效果，一般维持在60～80kPa，负压<20kPa引流效果明显不如负压>60kPa者[6];负压太大可致血管破裂大出血，特别注意避免护创材料直接与裸露的血管接触。④合理抗感染治疗：依据引流液培养及药敏结果，合理选用抗生素。⑤减轻负氮平衡：吸出的渗出物中含有大量蛋白以及创伤下的高代谢产物，应给予营养支持治疗，必要时使用生长激素进行代谢调理，促进正氮平衡。⑥引流管尽可能从正常皮肤穿孔引出，避免皮肤受压坏死;注意观察并记录引流液的量、性质、颜色、气味，及时更换引流;创缘出现红肿，水泡，提示对透明膜过敏，应停止应用。

　　总之，临床实践证明，使用VSD技术处理急性创伤四肢软组织缺损是简单、安全、有效的治疗方法，且不良反应少，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]Fleischmann W, Becker U, Bischoff M, et al. Vacuum sealing: indication, technique, and results [J]. Eur J Orthop Surg Traumatol,1995,5(1):37-40.

　　[2]李靖,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流对创面微循环超微结构影响的实验研究[J].中国实用美容整形外科杂志,2006,17(1):75-77.

　　[3]姚元章,黄显凯,麻晓林,等.负压封闭引流技术治疗创伤后软组织缺损[J].创伤外科杂志,2002,4(1):9-12.

　　[4]Hersovisi DJR, Sanders RW, Scaduto JM, et al. Vaccum-assisted wound closure (VAC therapy) for the management of patients with high-energy soft tissue injuries [J]. J Orthop Trauman,2003,17(7):683.

　　[5]谢庆云,权毅,潘显明,等.封闭式负压引流在地震伤员肢体软组织缺损治疗中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2008,23(10):857-858.

　　[6]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社，2003:54-57.