“漏斗技术”在胸腰椎椎弓根钉内固定中的应用

　　作者：刘好源，龚 灏，简国坚，林金堆，陈峰嵘，徐天睿，黄建明，王 俊 作者单位：362003福建 厦门，解放军第一七四医院骨科

　　【摘要】 目的 探讨“漏斗技术”置入胸腰椎椎弓根螺钉的准确性并探讨其置钉方法。方法 69例胸椎或腰椎骨折、15例腰椎滑脱患者采用漏斗技术置入胸腰椎椎弓根螺钉，术中根据第12肋骨、骶骨或骨折的横突等标志确定椎体次序，记录置入操作中和术后并发症，其中34例术后行CT断层扫描检查判断螺钉的位置，记录穿透骨皮质螺钉的数目和距离。结果 采用“漏斗技术”置入胸椎及腰椎椎弓螺钉338枚，1例术中即发现椎体次序定位错误。所有病例术后X线片观察椎弓根螺钉位置良好，CT观察136枚螺钉有5枚穿透椎体前骨皮质，无一枚穿透椎弓根内侧壁;术中和术后未出现神经、血管和脑脊液漏等并发症。结论椎弓根漏斗技术植入螺钉的方法是可靠、可行的。

　　【关键词】 胸腰椎骨折;椎弓根螺钉;内固定

　　Clinical application of pedicle screw implantation in thoracic

　　and lumbar spine using funnel technique

　　LIU Haoyuan，GONG Hao,JIAN GuoJian,LIN Jindui,CHEN Fengrong,XU Tianrui,HUANG Jianming,WANG Jun

　　(Department of Orthopaedics,The 174th Hospital of PLA,Xiamen 361003,China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the accuracy and method of pedicle screw implantation in the thoracic and lumbar spine by funnel technique.Methods A total of 84 patients were subjected to thoracic and lumbar pedicle screw fixation.The spinal segments were identified with the marks of 12th rib,sacrum and tranaverse process.Their perioperative complications were reviewed.The accuracy of screw placement was evaluated with X ray in all cases and CT in 34 cases of the group.Results A total of 338 thoracic and lumbar pedicle screws were placed by funnel technique.One case was complicated with wrong location of segment.Thirtyfour patients were scanned with computed tomography to determine the screw's position,in which 5 screws penetrated the cortical wall.No neurovascular or cerebrospinal fluid leakage was found.Conclusion The method of pedicle screw implantation by funnel technique is scientific and feasible.

　　【Key words】thoracolumbar fracture;pedicle screw;internal fixation

　　椎弓根钉内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，起到锚定作用，以其创伤小、安全简便、复位满意、固定坚强等优点，广泛用于治疗脊柱肿瘤、炎症、创伤、退行性病变、矫形等各种疾患。在目前的胸腰椎椎弓根钉内固定手术中，影像引导的导航技术由于其操作繁琐、价格昂贵，使其应用受到限制，传统的手术技巧还在广泛应用，是目前最常用的后路脊柱固定方法。随着治疗病例的增多，各种手术并发症逐渐显露出来，椎弓根位置不当是造成这些并发症的主要原因，螺钉能否准确地通过椎弓根到达椎体是手术成败的关键[1]。我院2008年9月对所有胸椎、腰椎弓根均采用“漏斗技术”植入椎弓根钉螺钉，通过患者并发症和CT断层扫描评价这种方法的准确性和安全性。

　　临床资料

　　1 一般资料

　　本组84例，男性45例，女性39例;年龄19～60岁，平均39.2岁。其中T6合并T8椎体骨折1例，T12椎体骨折23例，T12并L3椎体骨折1例，L1椎体骨折35例 ，L2椎体骨折7例，L1、2椎体骨折1例，L2、3椎体骨折1例，腰椎滑脱15例，共置入338枚螺钉。

　　2 手术方法

　　全身麻醉下，患者取俯卧位，胸部及两髂嵴垫软枕，根据骨折部位调整手术床的伸屈度。行传统手术方式，显露椎板、关节突、副突、横突，除T6合并T8椎体骨折1例C型臂X线机术前定位外，均利用第12肋、骶骨或骨折的横突等骨性标志确定椎体次序。在拟植入椎弓根螺钉的椎体上确定进针点的位置，胸椎关节突表面外缘的纵线与肋横突中上1/3横线的交点为进钉点，通常T1-4为横突根部的中上，T5-9为横突根部与椎板交界处，T10-12大多位于横突根部中点;腰椎的进钉点可以在上关节的基底部咬除一部分骨质，显露椎弓根的髓腔部分，人字嵴是椎弓根钉的定位点。确定进钉点后，不用开口器，用咬骨钳咬除进针点直经约0.5cm骨皮质，再用刮匙刮除局部松质骨，使椎弓根入口呈现漏斗状，通过漏斗可窥见横突前方及椎弓根外侧壁的皮质，再用圆头椎弓根探子沿横突前方皮质向椎弓根外壁过渡，并逐渐进入椎弓根，旋入过程中不需旋加过多的压力，仅凭借手指的力量左右旋转将椎弓根探子缓慢向前推进。用直径2mm的圆头测探器探查孔道四周，确定孔道四周为骨性结构;同时测量椎弓根孔道的长度，以指力插入后遇到阻力为止，选择比孔道短5mm的螺钉。在不攻丝的情况下按照探子方向缓慢旋入螺钉，安装纵向连接杆撑开椎间隙进行骨折椎体复位或提拉复位滑脱椎体。所有患者均施行了固定节段的植骨融合，切除融合区内关节突软骨，去除椎板表面皮质骨，并将椎体皮质鱼鳞状回植;植骨材料选择自体骨加异体骨(北京鑫康辰医学科技发展有限公司提供)。

　　3 术后治疗

　　术后48小时拔除引流管，应用抗生素3～5天。术后次日摄X线片，部分患者CT扫描评价骨折复位及椎弓根螺钉情况;术后7天行腰背肌功能锻练，戴腰背支具下床活动;术后3个月复查X线片，根据骨折恢复及植骨融合情况去除腰背支具，定期复查。

　　4 评价方法

　　记录所有患者和术后出现的血管、神经、内脏损伤等并发症，行X线检查、CT断层扫描，评价螺钉在椎弓根内的位置，记录所有椎弓根内侧壁、外侧壁和椎体前缘穿透的螺钉数目，并测量穿透距离。将螺钉穿透距离分为3级[2]：Ⅰ级<2mm，Ⅱ级<2～4mm，Ⅲ缘>4mm。

　　结 果

　　84例手术均获成功，平均手术时间50分钟(40～65分钟)，平均出血量120ml(80～200ml)。所有患者术中和术后均未出现神经、血管和内脏损伤等并发症。术后进行X线片检查、CT断层扫描。共置钉338枚螺钉，T52枚，T72枚，T92枚，T1148枚，T1272枚，L162枚，L270枚，L316枚，L416枚，L530枚，S118枚，术后X线片显示放置良好(图1);CT观察136枚螺钉有5枚穿透椎体前骨皮质，穿透距离<4mm(图2);无一枚穿透椎弓根内侧壁

　　讨 论

　　在目前的胸腰椎椎弓根钉内固定手术中，影像引导的导航技术由于其操作繁琐、价格昂贵，使其应用受到限制，传统的手术技巧还在广泛应用，椎弓根钉内固定技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，起到锚定作用。椎弓根是椎体的“力核”，具有最强的固定点，强大的把持力，以及三维控制作用，通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接杆之间的撑开、加压等作用力，提供三维矫正和坚强的内固定，恢复脊柱的正常排列，同时最大程度地保留脊柱的活动节段，提高了固定的稳定性，减少融合节段[3]。但是，螺钉能否准确地通过椎弓根到达椎体是手术成败的关键。

　　1 掌握好进钉点是手术成功的关键

　　椎弓根内邻硬膜，下邻神经根，目前有关椎弓根的应用解剖学及螺钉的定位方法已有大量研究。从解剖上看，胸椎椎弓根管口的外侧半就位于横突的内侧半，腰椎上关节突较横突更接近椎弓根管口，基本上就骑在椎弓根上。故胸椎的进钉点可以在横突的内侧缘咬除一部分皮质，显露椎弓根的髓腔部份，进钉点的定位以同一椎体上关节突基底部外缘为重要骨性参考标志，上胸椎椎弓根的进钉点位于横突上1/3平分线与上关节突基底部的外缘的交界处，中胸椎椎弓根的进钉点位于横突上缘与上关节突基底部外缘的交界处，下胸椎椎弓根的进钉点位于横突中点平分线与上关节突基底部外缘的交界处[4]。腰椎的进钉点可以在上关节的基底部咬除一部分骨质，显露椎弓根的髓腔部分，人字嵴是椎弓根钉的定位点，国内杜心如等[5]报道腰椎人字嵴恒定存在，变异少，出现率为94.8%。人字嵴顶点位于或接近于椎弓根中心，骨性标志清楚，人字嵴进钉角度L1-4在5°～10°，而L5S1一般为10°，人字嵴进钉点手术操作简便，创伤小。但仍需掌握多种定位方法，当遇到腰椎人字嵴较浅不明显时可灵活运用其他定位方法。S1采用骶骨上关节突关节面右5点、左7点进钉方法[6]。“漏斗技术”采用咬骨钳咬除进针点直经约0.5cm骨皮质，再用刮匙刮除局部松质骨，使椎弓根入口呈现漏斗状，由此可见“漏斗技术”仍有赖于确定椎弓根正确的进钉点。

　　2 漏斗深浅影响螺钉拧入的安全性

　　Kim等[7]采用徒手置入胸椎椎弓根螺钉3204枚，未出现神经、血管损伤等并发症。本文技术通过椎弓根漏斗可窥见横突前方及椎弓根外侧壁的皮质，再用圆头椎弓根探子沿横突前方皮质向椎弓根外壁过渡，并逐渐进入椎弓根，可准确判断每个椎体椎弓根螺钉的进针方向。咬骨钳咬除进针点直经约0.5cm骨皮质并不影响椎弓根螺钉的稳定性，漏斗深浅合适时椎弓根的有限空间可使螺钉进入的内外方向受到一定的限制，不至于向内、向外角度过大;但若漏斗太深易因失去椎弓根的有限空间的限制作用，螺钉旋入过程的内外方向受到限制减少，易致向内角度过大使螺钉超过椎体中线、向外角度过大使螺钉穿出椎体外皮质。本组病例共置338枚螺钉，术后X线片显示放置良好;CT观察136枚螺钉有5枚穿透椎体前骨皮质，穿透距离<4mm，无一枚穿透椎弓根内侧壁，提示利用漏斗技术植入椎弓根钉，螺钉准确性和安全性较高。

　　3 “漏斗技术”的注意要点

　　确定进钉点后，不用开口器，采用漏斗径路技术，旋入过程中不需旋加过多的压力，仅凭借手指的力量左右旋转将椎弓根探子缓慢向前推进。再次用直径2mm的圆头探针探查，确定四壁及前方均为骨性结构;并用该圆头探针测量椎弓根孔道的长度，以指力插入后遇到明显阻力为止。选用比孔道长度短5mm的螺钉，即用套筒缓慢旋入螺钉，螺钉旋入过程不需施加过多的压力，仅用指力，切忌强拧，以保证螺钉准确置入制备的孔道[8]。

　　4 “漏斗技术”的优点

　　“漏斗技术”椎弓根螺钉技术的临床意义表现在：(1)利用第12肋、骶骨或骨折的横突等骨性标志确定椎体次序，以及漏斗技术椎弓根螺钉置入技术，术者及患者无需再暴露在射线下，无需使用专门的透视手术床;(2)在后路椎弓根手术中，椎弓根入口已充分显露，漏斗技术可以在植入螺钉之前观察及探查到椎弓根的入口，易于操作和掌握;(3)本组CT观察136枚螺钉有5枚穿透椎体前骨皮质，提示在进钉角度非常良好的情况下，漏斗技术无法避免螺钉向前穿透骨皮质，但利用圆头探针测量椎弓根孔道的长度，选用比孔道长度短5mm的螺钉，可有效避免螺钉向前穿透椎体骨皮质，并保证椎弓根螺钉的全长有效固定;(4)缩短手术时间、减少出血量。本组病例使用此方法一次性准确置钉率在95%以上，椎弓根确认率达100%;而手术平均时间50分钟、术中出血量平均为120ml;84例除腰椎滑脱外，69例胸腰椎骨折均未输血。对比传统置钉方法，手术时间明显缩短，术中出血明显减少，临床应用显示了漏斗技术植入椎弓根钉螺钉有较好的准确性和安全性。

　　【参考文献】

　　[1]王根林.国人下胸椎及腰椎经椎弓根内固定应用解剖新进展[J].中国矫形外科杂志，2005,13(5)：383-385.

　　[2]王岩，毛克亚，张永刚，等.对徒手置入胸椎椎弓根螺钉的安全性评价[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(8)：596-599.

　　[3]洪全明，兰林，叶刚，等.短节段椎弓根螺钉治疗胸腰段脊柱爆裂性骨折分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2008,23(11):915-916.

　　[4]刘一，齐欣，张绍昆，等.非影像监视下行脊柱侧凸胸椎椎弓根螺钉置入的临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2005，15(4)：225-228.

　　[5]杜心如，叶启彬，赵玲秀，等.腰椎人字嵴顶点椎弓根螺钉进钉方法的解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志，2002，20(2)：86-88.

　　[6]赵玲秀，杜心如，叶启彬，等.骶骨上关节突关节面5点7点进钉方法的放射解剖学研究[J].中国矫形外科杂志，2004，12(11):851-853.

　　[7]Kim YJ,Lenke LG,Bridwell KH,et al.Free hand pedicle screw placement in the thoracic spine:is it safe[J].Spine,2004,29(3):333-342.

　　[8]顾晓晕，杨惠林，唐天驷，等.手感探路法在腰椎滑脱椎弓根植钉中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2006，20(1):91-92.