Ilizarov技术修复胫腓骨创伤性长段骨缺损

　　作者：韦冰丹，蒋卫平，刘剑伟 作者单位：(广西医科大学第三附属医院骨二科，广西南宁530031)

　　【摘要】 目的 总结应用Ilizarov技术延长方法修复下肢创伤性长段胫腓骨缺损经验。方法 应用“针锯”潜行截骨Ilizarov技术延长方法修复下肢创伤性长段胫腓骨缺损15例，骨缺损长度6～11cm。均伴有皮肤软组织缺损，面积5cm×8cm～13cm×21cm。在骨折端穿入骨圆针，在截骨处与骨平纵轴垂直穿入圆形针锯，安装双轨外固定延长器。术后7天始以1.0～1.25mm速度每天延长截骨端至骨缺损长度后停止。修复创面。延长骨段骨性愈合后拆除延长器。结果 全部病例均获随访，时间18～48个月，平均24个月，骨缺损修复良好，骨感染治愈，皮肤软组织缺损修复。结论 “针锯” 潜行截骨Ilizarov延长方法修复胫腓骨外伤性长段骨缺损，安全有效，是治疗胫腓骨创伤性长段骨缺损较理想的方法之一。

　　【关键词】 Ilizarov技术;胫骨;腓骨;骨/ 损伤;骨延长术

　　高能量所致小腿严重开放性损伤常常造成胫腓骨长段骨缺损和骨感染，临床上常采用长度体积相同的异体骨、人工骨修复，由于移植骨无血供，抗感染能力差和排斥反应等问题难以获得成功，带血液循环的自体骨移植修复技术难度大，供区损伤大且难以提供修复所需的骨量。我院自1998年2月～2004年10 月应用自行研究的“针锯”微创潜行截骨延长手术对15例胫腓骨创伤性长段骨缺损进行修复，获得满意效果。现作一回顾性总结。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组15例，其中男12例，女3例;左侧6例，右侧9例;年龄23～65岁，平均31.8岁。胫骨中段9例，胫骨中下段6例。受伤原因：车祸致伤11例，重物压伤4例。5例严重开放性粉碎性骨折，伴有皮肤、软组织的严重挫伤、缺损，受伤后1～7h急诊进行修复手术，其中1例伴有胫前动脉断裂，2例胫后动脉断裂，1例胫后神经断裂。10例开放性骨折复位固定术后出现骨感染坏死，1～5个月死骨摘除后行修复手术。13例均伴有皮肤软组织缺损，缺损面积5cm×8cm～13cm×21cm。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 缩短加压截骨延长手术 采用连续硬膜外麻醉。伤口彻底清创，将污染、游离坏死及感染的碎骨块完全清除，拆除内固定。两骨折端修平整，测量骨缺损长度后，将两骨折端按解剖力线纵轴对合，两骨折端各穿入1组(2枚)3.5mm骨圆针。根据骨缺损部位选择较近的干骺端进行针锯微创潜行截骨延长(本组选择的是胫骨上干骺端)，截骨平面上3cm交叉穿入两枚3.5mm骨圆针，截骨处与骨干纵轴垂直穿入自行设计的圆形针锯，装上锯弓截断胫骨干骺端骨质，安装双轨外固定延长器，将缩短后的两骨折端及截骨的两骨折端固定在外固定延长器上合成一体。如存在血管、神经断裂，显微外科技术吻合。周围肌肉覆盖创面骨折端。

　　1.2.2 加压延长 术后第7天，旋转外固定延长器上的螺母延长截骨端，每天以延长1.0～1.25mm速度延长，分两次完成。每2～3周摄X线片复查骨延长情况。延长至骨缺损长度，停止延长，延长骨段骨性愈合后，拆除延长器。

　　1.2.3 创面修复 创面换药，根据创面情况Ⅱ期手术采用深筋膜皮瓣或中厚层植皮修复。

　　2 结果

　　本组15例，均获随访，随访时间18～48个月。全部病例按骨缺损长度等量延长，骨折端和延长段骨性愈合。延长段完全骨愈合时间6～9个月。骨折端骨感染全部治愈，不需行第二次骨端清创和植骨，骨折端完全骨愈合时间3～6个月。无一例因延长出现神经血管损伤。

　　3 典型病例

　　吴某，男，34岁。1999年9月因车祸致右胫腓骨中下段开放性粉碎性骨折，小腿皮肤缺损，在外院先后行钢板内固定术、创面皮瓣移植术，术后4个月右小腿创面仍有脓性分泌物流出，2001年4月转入我院，入院时见左小腿中下段广泛瘢痕，窦道口有脓液，细菌培养为铜绿假单胞菌，X线照片显示骨髓炎、骨缺损、骨不连、骨折端成角畸形。手术行清除病灶、大块病损骨切除、多平面双轨多功能延长器固定，同期在干骺端用特制针锯经皮截骨延长术，术后右小腿再无脓性分泌物，创面愈合良好，干骺端每日延长1.0mm，分2～4次完成，共延长7.5mm，术后9个月病灶区及干骺端延长区达到骨性愈合，膝、踝关节及负重功能恢复良好，肢体恢复了活动功能。

　　4 讨论

　　下肢创伤性长段骨缺损由严重的开放性损伤及开放性损伤骨感染死骨摘除后造成，骨缺损存在的同时常伴有骨感染和局部软组织、皮肤缺损，治疗有一定困难。要达到较好的治疗效果，必须考虑下面几个问题：①骨缺损的等长修复，避免短缩畸形;②良好的负重功能，避免由于修复骨段细小而出现骨折;③治愈骨感染，避免骨感染复发;④局部软组织、皮肤缺损修复;⑤尽可能维持邻近关节功能。

　　4.1 骨缩短和延长方法治疗的优点和缺点

　　4.1.1 优点 骨段延长技术1956年由原苏联学者Ilizarov提出[1]，即给生长中的骨组织缓慢牵伸产生一定张力，可刺激骨组织的再生和活跃生长。通过缓慢逐渐的牵伸，使截骨端间隙不断增大，间隙将由再生的新骨修复，达到骨段延长目的，再生的骨组织其结构、功能和粗细与原骨完全一致。本组病例应用骨缩短和延长的方法治疗创伤性长段骨缺损，由于不需过分顾虑骨缺损长度对移植骨愈合的影响，能够将缺损端已感染坏死、污染失去血运的骨块彻底清除，缺损两端血运好的骨面缩短加压，为避免骨感染复发创造了较好的条件;同时干骺端骨延长使骨的缺损能达到等长等粗修复，具有良好的负重功能。缺损两端骨面加压紧密对合，在干骺端骨延长过程中，延长器对病灶清除区两端骨面持续加压均有利于缺损骨端的愈合，避免二次植骨。延长器将截骨端、缺损端有效地固定为一个整体，术后即可以早期进行关节功能训练，有助于关节功能的恢复。骨缩短后，造成创面慢性感染的死骨、异物已被完全清除，缺损端周围软组织松弛回缩，死腔被软组织填塞变小封闭，创面逐渐缩小并易于修复。此方法不需取骨，避免了因为取骨而造成的其它部位损伤和功能障碍，安全、疗效确切。

　　4.1.2 缺点 Ilizarov技术的缺点在于操作复杂、疗程长、金属部件太多，影响治疗过程中X线检查效果，并存在针道感染、神经牵拉损伤、新骨成熟迟延等并发症，需要较长时间的随访观察。通过术前周密设计，应用过程中及时检查调整，严格按照缓慢、间断加压、延长的原则操作，一般可避免严重并发症的发生。

　　4.2 Ilizarov外固定架技术进行截骨延长的并发症及处理方法

　　4.2.1 针道感染 是该手术最常见的并发症[2]，通过换药或更换针道可治愈。

　　4.2.2 神经血管副损伤 这种情况发生在延长速度较快以及延长长度较大时，如果发生后没有得到及时的诊断和处理就会导致灾难性的并发症。因此在调整延长阶段要注意观察患肢的血液循环及感觉和足趾的运动，如足青紫、苍白、肿胀可判断为血管危象，如足趾主动活动丧失、剧痛、麻木、感觉异常可判断为神经危象，此时要检查肢体有无压迫、包扎过紧，去除这些外部因素仍无改善应该考虑予以适当的短缩。

　　4.2.3 肌肉挛缩与膝关节功能障碍 术后疼痛，长期不敢活动，使皮肤活动受到限制，影响关节的活动范围，使关节僵硬。王序全等[3]发现，单纯外固定架固定对相邻关节活动并无明显影响，但随着延长幅度增加，关节活动度降低。Hosalkar[4]对先天性股骨短缩5例患者行Ilizarov外固定架骨延长，1年后拆架，所有患者出现关节僵硬。具体处理包括：在肢体延长过程中，加强关节主动和被动屈伸活动功能锻炼为最经济有效的措施之一;辅助磁疗及促进骨折愈合的药物治疗，加速截骨端愈合，尽早去除骨延长器，开始关节锻炼活动。

　　4.2.4 其他 此外还有轴向偏移;再骨折等并发症。本组病例是肢体均衡等长延长，在肢体延长过程中，全部都是在拄拐杖的情况下进行步行负重功能锻炼活动，使患者膝、踝关节活动功能和骨延长区及骨加压区的骨生长均得到良好恢复。

　　4.3 影响截骨延长手术疗效的临床相关因素分析

　　4.3.1 患者自身因素 患者的年龄仍是决定性因素，年轻患者其软组织适应能力强，再塑形及骨愈合速度快，延长幅度大。

　　4.3.2 延长速度 郑强等[5]研究发现截骨区的愈合与骨延长速度有关。当截骨端的牵引一次性延长0.8～1.0mm时，骨和周围软组织需36h来适应，才能在延长间隙内形成新骨的同时不造成血管、神经损伤[6]。

　　4.3.3 骨延长的部位 延长部位的选择十分关键，干骺端是理想的延长部位，其优点是局部有良好的血运，骨延长量大，骨愈合良好。股骨、胫骨上下两侧干骺端均可作为延长部位，原侧上应选择距离缺损端较远，局部软组织条件好，受损伤较轻的一侧作延长，以避免延长骨段生长不良及皮肤、软组织坏死后继发感染。两侧条件相当的情况下，我们认为应选择股骨下侧、胫骨上侧干骺端作为延长部位，以避开复杂的肌肉、肌腱附着，避免延长过程中肌腱的损伤粘连。

　　4.3.4 牵伸时间 牵张成骨是刺激骨形成的一种独特方法，它使肢体延长技术有了很大的突破性进展。杨华清等[7]认为在截骨后的8天开始延长，这样有利于原始骨痂的形成。骨痂经过每天1mm，分成2～4次的缓慢延长，最终达到理想的长度。

　　4.3.5 应力作用 骨延长区的骨愈合是一种特殊类型的骨愈合，外界施加的牵张应力改变了延长区的微环境，影响愈合的进度和成骨方式，应力负荷对骨骼的结构和骨量有着极其重要的影响[8]。

　　4.4 潜行截骨 我们采用自行设计的“针锯”、锯弓对延长部位进行潜行截骨，潜行截骨是一种“闭合”式的截骨方法，针锯经皮肤穿过骨质后，通过锯弓拉动针锯将骨质截断，整个截骨过程仅是针锯对骨质的切割，不需在截骨部位作切口，不对骨膜和软组织进行剥离，最大限度保护了截骨部位的血供系统，利于骨的生长，避免骨不愈合、骨萎缩的发生[9]。由于无切口，避免了术后切口感染。本组患者在骨延长第2周，X线照片即见延长间隙新骨形成，无一例出现骨不连、骨萎缩及骨感染，证明潜行截骨是一种损伤小，利于骨生长的截骨方法。

　　【参考文献】

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　　[2] 李红宇,才志勇,李玉山,等.Ilizarov外固定架在胫骨截骨延长治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志,2005,13(13):985-987.

　　[3] 王序全,李起鸿,许建中,等.胫骨上干骺端缓慢牵伸延长对兔膝关节软骨形态的影响[J].中华骨科杂志,2006,26(7):479-482.

　　[4] Hosalkar HS, Jones S, Chowdhury M. Quadricepeplasty for knee stiffness after femoral lengthening in congenital short femur [J]. J Bone Joint Surg(Br),2003,85(2):261-264.

　　[5] 郑强,潘志军,李杭,等.混合式单臂外固定架骨延长术治疗感染性骨不连[J].中华骨科杂志,2007,27(7):509-513.

　　[6] Sangkaew C. Distraction osteogenesis for the treatment of post traumatic complications using a conventional external fixator: A novel technique [J]. Injury,2005,36(1):185-193.

　　[7] 杨华清,王坤正,张明宇,等.应力调节对延长区骨愈合影响的实验研究[J].中国矫形外科杂志,2008,18(16):1412-1414.

　　[8] 戴克戎.力学生物学在骨与软骨研究中的应用[J].中华骨科杂志,2006，26(6):429-431.

　　[9] 曾祥伟,蒋卫平,韦冰丹,等.干骺端潜行截骨延长术矫正肢体短肢畸形[J].中国修复重建外科杂志,2002,16(2):106-108.