微型接骨钢板内固定治疗多发性趾跖骨骨折

　　作者：焦健，郝跃峰，司卫兵 作者单位：江苏省苏州市立医院(北区)骨科，江苏苏州215008

　　【摘要】 目的 评价微型接骨钢板内固定治疗多发性趾跖骨骨折的临床效果。方法 对31例(77处)趾跖骨骨折患者应用微型接骨钢板内固定，并辅以术后早期功能锻炼，观察术后疗效。结果 全部患者术后随访6～30个月，骨折全部愈合，关节活动恢复佳。结论 应用微型接骨钢板内固定治疗多发性趾跖骨骨折具有固定牢靠、骨折解剖复位并可早期活动、功能恢复良好等优点，是一种较理想的内固定方法。

　　【关键词】 趾骨;跖骨;骨折固定术，内

　　在足部骨折中，跖骨趾骨的骨折十分多见，约占全身骨折的3%。其中跖骨骨折约占1/3，趾骨骨折约为2/3，多为严重的暴力创伤。临床上经常遇到同时有多根骨折的多发性趾跖骨骨折病例。以往国内传统方法多为简单闭合复位石膏固定或切开复位克氏针内固定，因固定不够坚强，内固定又往往容易影响趾跖关节面，对伤后足踝功能的恢复和满足日常出行的要求产生不良影响。尤其对于开放性趾跖骨骨折、关节面周围粉碎性骨折，骨折对复位有较高的要求，如果不能给与满意的复位，坚强的固定，容易造成骨折对位对线不能到达可以接受的要求，会出现趾跖骨骨折畸形愈合，从而严重影响趾跖功能重建和足踝功能的恢复，影响日常行走出行的要求。我院于2005年12月～2009年6月对31例(77处)多发性趾跖骨骨折应用微型接骨钢板内固定治疗，取得了满意的疗效，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组31例(77处)，均为男性。年龄22～54岁，平均34岁。其中跖骨骨折20例(59处)，趾骨骨折11例(18处)。开放性骨折6例(12处)，闭合性骨折25例(65处)。对于开放性趾跖骨骨折病例，我们选择在早期彻底清创的同时给予骨折复位内固定;对于闭合性趾跖骨骨折病例，我们选择在受伤后24～72h后给予骨折切开复位内固定。

　　1.2 手术方法

　　全部病例均用硬膜外或腰联合神经阻滞麻醉。我们一般均选用可控式电子止血带减少手术中出血。开放性趾跖骨骨折病例，首先早期彻底清创，反复大量液体冲洗后，对骨折给予复位内固定;闭合性趾跖骨骨折病例，由趾跖骨折的具体部位选择足背侧纵行切口，相邻跖骨间作一纵行切口同时固定两处骨折。术中注意保护神经血管以及趾跖肌腱周围组织，避免由于损伤血管神经造成延迟愈合或神经嵌压。暴露骨折断端，适当剥离骨膜，通过复位器械达到趾跖骨解剖复位效果后，放置钢板，中段骨折选用直型微型接骨钢板，颈部及基底部选用“T”型或“T”型微型接骨钢板。用配套钻头钻孔，螺钉固定。微型接骨钢板放在第一趾跖骨的内侧和第五趾跖骨的外侧，其他趾跖骨的背侧。

　　1.3 术后功能锻炼

　　术后可给予缓释镇痛泵24～48h，选用头孢二代预防感染72h，开放性骨折抗感染时间可适当延长，伤口加压包扎。手术固定坚强的病例可不给予足踝部石膏托，手术结束72h后即可对患者的足踝功能康复活动，争取早期恢复功能，4周后可扶拐行走;手术固定欠坚强的病例可给予足踝部石膏托或足踝固定支架限制足踝活动21～28天，6周后可扶拐行走。

　　2 结果

　　本组所有病人术后均定期随访6～30个月，术后复查CR见骨折全部愈合，并且达到解剖复位，患者的趾跖关节大部分达到正常活动范围，均可正常行走工作。本组开放性骨折由于早期处理得当，有效保护了骨折周围的软组织，均未出现软组织的坏死及感染，全部伤口均达到一期愈合，31例中27例已经再次来我院行二次手术取出内固定。

　　3 讨论

　　跖骨位于由内在肌和纤维结缔组织构成的软组织之上，这些软组织形成功能性张力带来对抗施加于足部跖侧面的应力。最浅层是坚强的跖筋膜，在跖侧面横跨跟骨结节到趾跖关节和足趾。其深层是内在肌群。这些组织参与负重，有助于将弯曲负荷转变为影响稍小的压力。跖骨间横韧带的纤维稳定结构、屈肌隧道的限制性成分以及跖板结构在功能上是与跖骨和跖筋膜相关的。当跖骨骨折时该系统通过这些软组织结构和跖骨间横韧带的限制性作用，控制骨折的移位[1]。但是，保护不稳定跖骨骨折使其免于负重是非常必要的。这样可以减少前足着地时的剪切力和破坏性弯曲负荷。早期解剖复位，坚强内固定可促进骨愈合，可早期恢复人体正常的行走步态和负重功能。避免因为解剖关系改变引起负重力学关系改变导致足踝关节过早出现骨性的退行性病变，影响中远期行走功能，影响生活质量和活动范围，并影响人体其他脏器的过早病变。

　　足部多发性趾跖骨骨折，以往国内传统方法多为手法闭合复位加管型石膏固定或切开复位多根克氏针内固定，对横形骨折常采用交叉克氏针固定或用单根克氏针经髓腔跨趾跖附骨固定，螺旋形骨折用多根克氏针固定或用单根克氏针经髓腔跨多关节固定。

　　但在处理多发性趾跖骨骨折中，由于为多发性骨折，限于足部的解剖关系，各个内固定之间易造成影响，对复位固定不利，无法使骨折紧密贴合，很难做到解剖复位，对骨折今后愈合生长不利。克氏针经髓腔跨趾跖附骨固定手术技术虽然并不困难，但需跨多关节固定，并且加重软组织损伤，会损伤趾跖附骨关节，并不能减少术后肌腱粘连，不能防止骨折间的过度微动，而且术后还要较长时间的外固定，限制足踝关节的活动。足踝部不能尽早的功能锻炼，势必造成足部关节僵硬、骨质疏松、退行性病变等并发症，且克氏针光滑，骨折端可沿克氏针滑动，导致骨折固定不稳定，过度微动，延迟骨组织的生长。如果内固定的尾端暴露在皮肤外，则存在可能出现针道感染、针尾周围组织疼痛、刺伤邻近组织及换药时有疼痛、电解过敏反应一系列的不良后果。

　　应用微型接骨钢板内固定治疗趾跖骨骨折，目前微型接骨钢板、螺钉均为钛合金，内固定组织相容性好，对局部软组织，特别是对足部伸屈肌腱活动的影响较小，肌腱不容易造成粘连。微型接骨钢板内固定治疗趾跖骨骨折固定牢靠，可有效防止骨折端的旋转，骨折能得到很好复位和坚强固定，可不用或减少石膏外固定时问，术后能够早期功能锻炼，促进骨折愈合，避免因为不能早期下地活动造成的全身性骨丢失，减少足部关节僵硬、骨质疏松、退行性病变等术后并发症的发生。疗效满意，克服了克氏针的缺点。我们应用微型接骨钢板治疗多发性趾跖骨开放性、粉碎性及关节内骨折更显示了其优越性。我们选用微型接骨钢板固定多发性趾跖骨骨折，均不会超过趾跖关节面，避免了应用以往髓内内固定贯穿趾跖附关节面的不良影响;对螺旋型或粉碎性骨折选用异型微型接骨钢板，可以方便从不同的角度旋入螺钉，从而将以往难以固定的碎骨片固定，可有效地改善粉碎性骨折以往难以坚强固定的缺点[2]，并避免了多根骨折造成的内固定之间的相互影响。

　　手术适应证及注意事项：应用微型接骨钢板治疗多发性趾跖骨骨折有其优越性，但其价格较贵，并且需要两次手术取出。对于开放性骨折，如果清创不彻底，不严格按AO操作规程操作也可引起术后感染、皮肤坏死，或钢板外露或骨不连等[3]。因此微型接骨钢板治疗多发性趾跖骨骨折应选好适应证：①多发性的趾跖骨骨折伴有明显骨折移位;②趾跖、跖附关节内的骨折移位、关节面不平整;③一部分软组织条件允许的开放性趾跖骨骨折。临床上单根趾跖骨骨折、有些严重的开放性趾跖骨骨折可根据骨折实际情况选择合适的治疗方法。

　　为了充分发挥微型接骨钢板治疗多发性趾跖骨骨折的优越性，应注意：①需要熟练掌握足部微创手术技术，手术复位时尽可能少显露骨组织，保护骨折端血供，并注意对周围软组织的保护;②选择合适的微型接骨钢板，螺钉钻孔、攻丝、固定时注意争取一次成功，避免钢板、螺钉松动;③微型接骨钢板放置在骨的背面或侧背面，注意需将邻近的组织筋膜覆盖于微型接骨钢板上，以减少软组织的粘连;④开放性骨折根据软组织的具体情况选择手术方案，损伤不超过6h，创面污染不严重，皮肤软组织条件相对较好，在早期彻底清创的基础上同时用微型接骨钢板内固定;⑤内固定后条件允许应尽早功能锻炼，促进足踝部血液循环恢复，促进软组织消肿，又可预防关节僵硬。

　　【参考文献】

　　[1]George Gumann. Fractures of the Foot and Ankle [M]. Philadelphia: W.B.Saunders Company,2004：6.

　　[2]洪建军，高伟阳，李志杰,等.微型接骨钢板内固定治疗掌指骨骨折[J].中华手外科杂志，2004，20(2)：92-93.

　　[3]傅中国，姜保国，张鸥英,等.手掌指骨骨折微型接骨钢板内固定临床应用[J].中华创伤骨科杂志，2003，5(2)：103-105.