关节镜下踝关节清理术治疗8例踝关节前部撞击综合征

　　作者：金日,金光文,李林 作者单位：(延边大学附属医院 骨科，吉林 延吉 133000)

　　【摘要】 [背景]探讨关节镜在治疗踝关节前部撞击综合征中的应用价值.[病例报告]回顾性分析关节镜下手术治疗8例踝关节前部撞击综合征的临床资料，见术后全部患者功能恢复良好，均未发生并发症.[讨论]关节镜下治疗踝关节前部撞击综合征具有创伤小及可早期恢复功能等优点.

　　【关键词】 撞击综合征;踝关节;关节镜

　　Clinical observation of treating 8 cases of anterior impingement syndrome under ankle arthroscopic debridement

　　JIN Ri， JIN Guangwen, LI Lin

　　(Department of Orthopedics, Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanji 133000, Jilin, China)

　　ABSTRACT:BACKGROUNDTo study the applicative value of ankle arthroscopic debridement for treating anterior impingement syndrome.CASE REPORTSThe clinical data of 8 cases of treating the anterior impingement syndrome under the ankle arthroscopic debridement were retrospectively analyzed.DISCUSSIONTreating anterior impingement syndrome under the ankle arthroscopic debridement has the advantages of little trauma and quick recovery.

　　Key words:impingement syndrome;ankle joint;arthroscopes

　　自2007年1月至2009年9月间，延边大学附属医院应用关节镜、低温等离子汽化仪及关节镜刨削器等给8例病程在6个月以上的踝关节前部撞击综合征病人进行了关节内清理及修整术，术后辅以关节腔注射透明质酸钠和关节功能锻炼，取得了满意的疗效.

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组8例踝关节前部撞击综合征患者均为男性;左踝者为3例，右踝为5例;病程为7个月至7年;既往均有不同程度的外伤史.术前按照踝关节骨刺的Scranton和McDermott分类方法[1]进行分类，其中Ⅱ度者为3例(侧位X线检查片示关节边缘有轻度反应性骨疣形成，骨刺大于3mm，无距骨骨刺)，Ⅲ度为5例(严重的外生性骨疣，伴有或不伴有碎裂，在距骨背侧可见继发性骨刺，常伴有骨赘碎裂);术前按照OgilvieHarris评分系统对全部患者进行评定，效果均为差.

　　1.2 方法 术前所有患者均无明显感染表现.行硬膜外麻醉，术前标记内外踝骨性标志及其与踝关节前部的胫前肌肌腱和其他伸肌肌腱的关系，标记踝关节镜的3个前侧入口.于C型臂监视下穿1枚克氏针行骨牵引，在选定的前内侧入口处向关节腔内注入20mL生理盐水，以扩大关节间隙，于前外侧入口处用关节镜系统地检查踝关节，以确保尚无遗漏病变.于前外侧入口处放入刨刀，行清理.为完成检查和清创，刨刀和关节镜要互换位置.镜下可清楚地看到关节线前方及内外侧沟处滑膜层出现明显的增生、充血及水肿.通过对周围区域进行清创获得较好的视野，充分显露胫骨前部和距骨上部的骨刺后，用4mm磨钻去除骨刺，骨赘较大时，在关节镜下定位后行局部小切口切除，直至见到胫骨前部正常的皮质骨，利用低温等离子汽化仪止血和修整创面.术后利用弹力绷带加压包扎，连续3d给应用抗生素、脱水剂及激素;术后第1日指导患者进行主动背伸功能练习.肿胀消退后，向关节腔内注射透明质酸钠，每次2mL，每周1次，5次为1个疗程.

　　1.3 疗效评价标准 见表1.评分在15～16分为优，13～14分为良，12分及以下为差.表1 OgilvieHarris踝关节评分

　　1.4 结果 所有患者术后平均随访时间为16个月,术后OgilvieHarris评分显示，全部患者中功能评定为优者为3例，良为5例，未见发生血管神经损伤等并发症的病例.

　　2 讨论

　　踝关节前方撞击综合征的病理基础为胫骨和距骨颈前方相对缘形成骨赘，踝关节背伸时骨赘与关节滑膜等软组织相撞，导致瘢痕形成，并出现滑膜炎，产生踝关节前方疼痛.过去认为踝关节间隙过窄及距骨凸起的外形不适宜采用关节镜技术，随着关节镜技术的发展，将关节镜用于踝关节前方撞击综合征的治疗成为可能.与切开手术相比，关节镜手术具有创伤小,恢复快,住院时间短等优点.Scranton和McDermott将开放性手术和关节镜手术进行了对比性研究，发现采用关节镜手术治疗的患者恢复时间仅为开放性手术者的50%.OgilvieHarris等[2]首先报道了关节镜下手术对踝关节前方撞击综合征的治疗效果，即在术前及术后采用5级评分系统对17例患者进行了疼痛、肿胀、关节僵硬、跛行及活动情况评分(随访时间为24～68个月)，结果表明15例症状明显改善，3例发生并发症，其中1例为浅表切口感染，其余2例出现局部麻木症状.Amendola等[3]报道，14例经踝关节镜治疗的踝前方撞击综合征患者经2年以上随访发现，86%的患者疗效显著，3例出现并发症，其中2例出现腓深神经部分麻痹，1例出现腓浅神经损伤.本组病例均先用刨削器对关节大面积的滑膜、纤维束进行了清除及平整，再用磨钻磨削骨赘，汽化仪处理，使软骨面光滑且平整，行创面止血.术后利用弹力绷带加压包扎，第2日起嘱咐患者主动进行踝关节背伸锻练，并辅以关节腔内注射透明质酸钠，逐渐负重，取得了满意的疗效.踝关节镜手术后，尤其是软骨面汽化后，软骨表面较粗糙,而透明质酸钠具有关节滑液的润滑作用，可在关节软骨面形成一层黏弹性保护膜，改善软骨细胞的周围环境，促进膜下软骨修复，且疗效持续时间较长[4].此外，透明质酸钠对位于滑膜及滑膜下的痛觉感受器及感觉纤维的兴奋性具有较强的抑制作用，其机制在于透明质酸钠的黏弹性可稳定痛觉感受器，且分子屏障作用可有效地阻止炎性介质的释放与扩散，减少化学物质对痛觉感受器的刺激[56].手术和外伤后，关节长期制动或废用均可导致骨质疏松、关节肿痛及活动度下降.早期主动及被动活动加上透明质酸钠的分子屏障作用可促进滑液回流，改善关节软骨及其周围组织的营养和代谢，使局部堆积的炎性介质及组织代谢产物得以清除，减轻创伤后关节内免疫反应所产生的抗原抗体复合物对关节内组织的二次损伤.本组病例全部采用C型臂下克氏针横穿距骨颈骨牵引，未见发生并发症的病例，且均达到了良好的牵引效果.总之,关节镜下踝关节清理术辅以关节腔注射透明质酸钠治疗踝关节前部撞击综合征具有创伤小,可早期康复和恢复功能等优点，是值得推广应用的治疗方法.

　　【参考文献】

　　[1] 卡纳尔.坎贝尔骨科手术学[M].济南：山东科学技术出版社，2001:2139.

　　[2] OgilvieHarris DJ， Mahomed N， Demaziere A.Anterior impingement of the ankle treated by Arthroscopic removal of bony spurs[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75:437.

　　[3] Amendola A， Pelrik J， WebsterBogaert S.Ankle arthroscopy:outcome in79 consecutive patients[J].Arthroscopy,1996,12:565.

　　[4] Dougados M, Nguyen M, Listrat V, et al..High molecular weight sodium hyaluronate(hylectin) in osteoarthritis of the knee:a 1 year placebocontrolled trial[J]. J Osteoathritis (OA) and Cartilage,1993,1:97.

　　[5] Balazs EA, Denlinger JL.Viscosupplementation:a new concept in the treatment of osteoarthritis[J].J Rheumatol,1993,39(suppl):3.

　　[6] 金星,杨雨生,宋今词,等.透明质酸钠治疗膝骨关节炎[J].中国骨伤,2000,13(2):102.