经前路螺钉固定治疗可复性枢椎齿状突骨折
发表时间：2010-10-28 浏览次数：442次
作者：陈春永， 叶君健， 林章雄， 谢 昀， 谢其扬 作者单位：福建医科大学 附属第一医院创伤骨科，福州 350005
【摘要】 目的 探讨可复性枢椎齿状突骨折行前路螺钉固定的可行性和优越性。 方法 21例Ⅱ型和浅Ⅲ型枢椎齿状突骨折，经颅骨牵引后X线和/或CT复查证实已复位，在C臂机透视监控下，经右颈部采用前路单枚中空螺钉固定。 结果 术后出现喉上神经牵拉伤3例。螺钉位置良好19例，枢椎椎体前方皮质破裂1例，螺钉穿透枢椎齿状突1例。经(19±10.5)月(4～40月)随访，齿状突骨折全部愈合，无延迟愈合和不愈合;1例四肢瘫痪患者术后肌力恢复到2～3级、感觉部分恢复，其余患者术前症状消失，喉上神经牵拉伤恢复;所有患者颈椎活动基本正常。 结论 对可复性枢椎齿状突行前路单枚空心螺钉固定手术符合中国人脊柱生理，能最大限度恢复上颈椎的结构和稳定，具有创伤小、术后恢复快、功能恢复好、费用低、手术固定牢靠、直接愈合率高的优点，但必须严格掌握适应症。
【关键词】 齿突尖; 骨螺丝; 枢椎; 脊柱骨折; 骨折固定术，内
枢椎齿状突骨折发生率约占颈椎骨折的10%～15%[1]。由于齿状突在解剖形态及结构上的特殊性，伤后不愈合率较高，可致寰枢椎不稳，导致高位的颈脊髓急性或慢性的压迫，并出现相应的临床症状。笔者科室于2005年7月-2008年8月，对21例可经牵引复位的Ⅱ型和浅Ⅲ型枢椎齿状突骨折采用前路中空螺钉固定，疗效满意，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组21例，男性19例，女性2例，年龄(43.2±7.8)岁(21～64岁)。受伤原因：交通事故伤12例，高处坠落伤7例，平路跌伤2例。临床表现为伤后出现枕颈部剧痛，颈部无法活动，双手或单手托住下颌以限制颈部活动。按Frankle分级[2]：E级16例，无任何神经症状;D级4例，患者双手轻度麻木，肌力Ⅳ级;A级1例，为四肢瘫痪合并颅内血肿。按AndersonD’Alonzo分型[1]：Ⅱ型17例，为齿突与枢椎椎体连接处骨折;浅Ⅲ型4例，为骨折线一边在齿突尖基底部，一边在椎体上方。
1.2 手术方法 入院后常规行颅骨牵引，牵引质量为3～10 kg，2～3 d后复查X线和/或CT提示骨折基本解剖复位。经鼻腔插管全麻，在持续颅骨牵引下，仰卧位，项背部垫高，下颌抬高，张口位，床边C型臂X线机透视骨折对位良好。采用右侧上颈部斜切口，长约5 cm，依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，沿右胸锁乳突肌内侧肌间隙进入，钝性分离，保护颈动脉鞘、食管、气管、甲状腺上动脉和喉上神经，直视下看到椎前筋膜及双侧颈长肌，透视定位C2C3间隙，切开椎前筋膜，将直径1.5 mm导针从C2椎体下缘中点、以10°～15°角缓慢进针，空心钻钻孔，选择长度合适的中空螺钉(直径4.5 mm，本组枢法模UCSS 19例，AO 2例)拧入，再次透视确认螺钉位置良好，齿状突骨折端无移位，术腔置一引流片或引流管，逐层缝合。
1.3 术后处理 术后去除颅骨牵引，常规抗炎治疗2 d，脊髓损伤者加用激素及营养神经和改善微循环药，术后48 h拔除引流片或引流管，颈围保护。
2 结 果
手术时间(90±15.2)min(70～110 min)，术中出血(22±6.5)mL(10～30 mL)，术后引流量约(28±11.2)mL(15～50 mL)。术后出现喉上神经牵拉伤症状3例，经积极处理7～10 d后症状基本消失，无血管、食管等的并发症。术后复查X线或CT示：螺钉位置良好19例，枢椎椎体前方皮质破裂1例，螺钉穿透枢椎齿状突1例，未出现相应部位并发症。伤口均一期愈合。全部患者经(19±10.5)月(4～40月)随访，齿状突骨折全部愈合，无延迟愈合和不愈合。除1例四肢瘫痪患者术后肌力恢复到2～3级、感觉部分恢复外，其余患者术前症状消失，肌力、感觉、神经反射均正常，颈椎活动基本正常。
3 讨 论
枢椎齿状突骨折发生率约占颈椎骨折的10%～15%，诊断的主要依据和手段是行X线检查，包括颈椎正侧位和张口位片。但由于患者就诊时常有特殊体位，有时难于获得好的X线片，导致漏诊、误诊，可行薄层CT扫描加三维重建以明确诊断。CT扫描加三维重建可直观地观察齿状突骨折情况及椎管有无狭窄，有无合并附件骨折及寰枢关节脱位，并能对骨折作出准确分型，指导临床治疗。螺钉固定前，必须经过X线或CT检查证实骨折已基本复位，否则术中容易出现固定困难、骨折移位、术后畸形愈合等。未经治疗或治疗不当造成的齿状突骨折不愈合率为41.7%～72%[3]，若骨折发生移位可能导致脊髓或神经根的急性或慢性损伤，引起严重的四肢运动神经瘫痪，甚至呼吸及循环功能障碍导致死亡。创伤骨科学界对枢椎齿状突骨折趋向于积极治疗，治疗的重点是恢复齿状突在枕颈部的枢轴作用，恢复齿状突骨折后结构的完整与稳定，骨折处尽可能达到解剖复位，尤其是恢复齿状突的倾角及轴线。
颈前路螺钉固定主要适用于可复性的Ⅱ型和浅Ⅲ型枢椎齿状突骨折(即齿状突骨折后移位，经过牵引，影像学检查证实骨折基本解剖复位的)，选用钛合金螺钉不影响CT、MRI成像，有利于术后复查，尚有以下优点：(1)不劈开下颌骨，不经过口腔，减少术区污染的可能;(2)手术创伤小，术后恢复快，住院时间缩短，术后短期内即可下床活动，利于功能恢复;(3)最大限度地保留了上颈椎的结构及稳定性;(4)手术固定牢靠，直接愈合率高，术后颈椎活动受限轻微;(5)整体费用降低，减轻患者负担。缺点是手术风险大，要求有一定的技术和设备，要求术前骨折基本解剖复位，而且整个手术过程需要有极佳的X透视成像定位设备。本组手术根据国人的齿状突解剖数据采用1枚空心螺钉内固定[4]，随访结果表明固定牢靠，手术时间缩短，降低了手术风险，效果较满意。
患者因为无或仅有轻微颈髓损伤症状，颈髓无受压，可不需要经椎管减压，术前骨折已基本解剖复位的，采用颈前路螺钉固定可达治疗目的。颈前路手术内固定手术部位较高，可能发生一些并发症，本组喉上神经牵拉伤3例，可能与切口过长或过度牵拉神经有关;由于螺钉前倾角较小，枢椎齿状突直径短，枢椎椎体前方皮质破裂及螺钉穿透枢椎齿状突各1例，但因此处椎管管腔大，并未出现颈髓损伤症状，患者骨折复位良好，固定牢固，术后骨折仍如期骨性愈合，功能恢复良好。
对于不可复性齿状突骨折及以下情形者：(1)不稳定的Ⅲ型齿状突骨折;(2)不典型的Ⅱ型齿状突骨折和粉碎性骨折;(3)存在有齿状突骨折伴寰椎横韧带断裂;(4)有明显的驼背畸形;(5)齿状突骨折伴不稳定Jeferson骨折;(6)齿状突骨折并伴有一侧或双侧寰枢关节骨折;(7)齿状突陈旧性骨折;(8)齿状突病理性骨折;(9)上颈椎椎管狭窄;(10)有明显的单侧或双侧环枢椎关节脱位等诊断不明确的齿状突损伤，不宜作前路单纯空心拉力螺钉固定[5]。
齿状突骨折前路螺钉固定能直接修复骨折，恢复其骨性解剖，保留寰枢关节的旋转活动，达到即刻稳定，能够早期功能锻炼。但要严格掌握适应症和禁忌症。
【参考文献】
[1] 贾连顺,李家顺. 脊柱创伤外科学[M]. 上海:远东出版社, 2000:242243.
[2] 饶书城,吴之康. 脊柱外科手术学[M]. 山东:人民卫生出版社, 1999:257.
[3] 陈 昆,林 斌. 齿状突骨折的手术治疗进展[J]. 中国骨与关节损伤志, 2006,4(4):324.
[4] 曹正霖,钟世镇，徐达传. 寰枢椎的解剖学测量及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志, 2000,18(4):300.
[5] 张炳祥,龚遂良,戴加平. 齿状突骨折前路空心拉力螺钉的临床应用[J]. 浙江创伤外科杂志, 2004,9(4):263.
