国内关于重型颅脑损伤救治方法分析

　　作者：雷鸣 作者单位：(广西百色市右江区人民医院，广西百色533000)

　　【关键词】 颅脑损伤;颅脑外科手术

　　颅脑损伤目前仍是病死率较高的一类外伤性疾病。导致这类伤害病死率高的主要原因是原发性脑干损伤、脑疝晚期并脑干功能衰竭或多器官功能衰竭所致[1]。以原发性脑干损伤、下丘脑损伤、严重脑挫裂伤和颅内高压等病死率最高[2]。还有人根据重型颅脑损伤患者的不同死亡时间与原因作了分析，认为早期死亡主要是与GCS 计分低，原发性脑干损伤及难以控制的高颅压有关;中期主要死于中枢性呼吸循环衰竭及严重的并发症;晚期主要死于长期的慢性消耗衰竭。重型颅脑损伤病人病死率高，并发症多，预后差，如何提高其救治成功率一直是神经外科的重要课题[3]。并据此提出：急性重型颅脑损伤早期应积极有效地降颅压，有手术指征的应尽早手术;中期在继续治疗脑部的同时，积极防治各种并发症;晚期应加强营养及护理。只有通过早期诊断、早期有效治疗，并把握病情中的各个环节，才能提高治愈率、降低病死率[4]。关于重型颅脑损伤的具体救治方法，由于各地的条件、技术水平及其针对不同病情，所采用的方法有所不同，笔者综合分析各地的资料，并结合我院多年救治经验，主要集中在以下几方面。

　　1 加强院前急救

　　重型颅脑损伤院前救治的原则是要避免患者发生早期低血压、低血氧、高碳酸血症加重对脑细胞的损伤，为进院后的进一步及时抢救做好有效准备，并且这也是提高患者生存率的关键。目前有人认为进行院前急救需注意以下几个环节：①注意患者体位，重型颅脑损伤患者伤后多处于昏迷状态，咳嗽和吞咽反射消失，应让患者保持侧卧位，以免仰卧位造成误吸或舌根后坠引起气道梗阻。②注意保持呼吸道通畅，包括及时清除气道内的分泌物、血液、异物，以防堵塞;对有呼吸障碍的危重患者，及早行气管内插管辅助呼吸。③注意输液、输血、扩容以稳定血压。④及时有效止血[5,6]。对于一些具有特殊情况的患者，还有人提出应作出特殊处理，如有脑组织外露者，应用无菌碗覆盖保护;有锐器刺入脑内者，应尽量保留原位，切勿轻易拔除。

　　2 快速明确诊断

　　尽早明确诊断是成功抢救重型颅脑损伤患者的关键，受伤早期应在最短的时间内完成全面体格检查，并作出正确诊断和及时处理。当患者生命体征稳定时立即行头颅CT或胸腔、腹腔CT等影像学检查;如果患者生命体征不稳定，有休克、呼吸困难，应积极抗休克治疗，并在气管插管机械通气、争取短时间内恢复呼吸循环功能的条件下，同时做紧急心电监护、床旁 B超、床旁胸片;有腹部合并伤者行腹腔穿刺检查排除腹腔脏器损伤，及时请相关科室会诊，明确病因。在此基础上，采取进一步的针对性处置，如无手术指征者，收入重症监护室密切观察病情变化，以便及早发现和处理迟发性颅内病变和休克的发生;有手术指征者，立即送手术室开颅手术;有合并伤者，及时在其他相关科室密切配合下，先重后轻、积极处理合并伤[2，7]。

　　3 迅速解除颅内高压

　　重型颅脑损伤患者的脑挫裂伤后常引起颅内压增高，当颅内压增高到一定程度，不仅可造成脑代谢功能衰竭，还会引起脑疝压迫脑干导致病人迅速死亡。颅脑损伤后，损伤区脑组织含水量在伤后3h明显增加，24～72h达到高峰，伤后7天逐渐吸收。其原因是损伤区血管通透性增加，液体由血管渗透至细胞外间隙，6h后因损伤导致的某些介质如自由基、兴奋性氨基酸等释放，细胞膜被破坏，水分随Na+、Cl-内流进入细胞内形成细胞内水肿。此过程一直持续至伤后72h，伤后7天细胞膜功能才逐渐恢复。另外，5-羟色胺也是一种强烈的缩血管因子，它使血脑屏障通透性增加导致血管源性脑水肿，又通过神经元和胶质细胞上的5-羟色胺受体促进其损害，促发细胞毒性脑水肿。因此，如果在病人昏迷早期或脑疝初期进行开颅手术清除血肿、去骨瓣减压，病人预后良好。否则，过晚手术常导致植物生存状态或死亡。

　　4 及时手术治疗

　　重型颅脑损伤患者早期死亡的原因主要是脑的原发伤，故在就诊过程中应尽快诊断，以缩短伤后至手术的间隔时间;重度颅脑损伤的治疗以手术治疗为主，由于重度颅脑损伤多合并有颅内血肿、脑水肿、脑肿胀、中线移位、脑室受压、脑疝，及时恰当手术是降低病死率、提高生活质量的重要环节[8]。关于行开颅手术抢救急性颅脑损伤者的指征，有报道[9]：对幕上20～30ml的小血肿，无明显颅内压增高症状或仅有轻微(<3mm)的中线移位，基底池无受压者可实施保守治疗;凡有较大的颅内血肿，或CT表现为脑室受压变形、中线结构移位及环池封闭者，应及时开颅清除血肿;重型颅脑损伤时脑肿胀常较严重，宜去骨瓣减压，以解除脑干受压及颅内压增高。还有人提出[10]，当患者具有以下症状时，均应及时手术治疗：①意识障碍进行性加重;②中线移位明显，脑室受压变形，基底池、环池缩小或闭塞;③一侧瞳孔散大，反应迟钝或有形状不规则;④双侧瞳孔散大，运用脱水剂后有回缩，或有一侧回缩，抢救成功的机会就存在;⑤颞叶部位的脑挫裂伤或伴有颅内血肿(这类患者极易发生脑疝)。并对开颅手术的方式作了比较，采用标准大骨瓣减压术后，中线移位基本恢复正常者的比例显着高于常规手术者，预后良好率高于常规组，病死率低于常规组(两类比较P<0.05)。认为标准大骨瓣开颅可能具有：①骨窗减压范围大，消除了脑肿胀对侧裂血管大脑凸面的静脉压迫，促进血液回流，减轻脑水肿，可达到充分减压之目的;②术野开阔，骨窗较低，能充分显露额颞极，清除血肿及坏死失活的脑组织，止血可靠，必要时切除部分额颞极脑组织，可达到充分内减压;③内外减压充分，易使颞叶钩回疝自行复位，使脑脊液回流通畅，利于防止急性脑膨出[10]。

　　5 重视综合治疗

　　综合治疗应贯穿整个抢救重型颅脑损伤的治疗全过程，包括：止血、脱水、抗炎、激素、营养、预防癫痫、保护脑神经功能、苏醒等。

　　5.1 补液原则

　　早期应首选平衡液，其依据：①颅脑伤后血糖越高，致残率越高;②胰岛素能提高治疗效果;③平衡液与葡萄糖液治疗颅脑伤的对比分析，发现葡萄糖溶液致动物死亡、致残率高于平衡液;④葡萄糖溶液能增加乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害[7]。

　　5.2 脱水处理

　　脱水处理是目前用于抢救重型颅脑损伤的重要环节，应用得当对治疗脑水肿具有重要作用，应用不当可引起不可挽回的损失。脱水剂的应用，对所有重型颅脑损伤病人都很必要，我们常用20%甘露醇，成人量125ml每6h静脉滴注，严重脑水肿加用速尿20～40mg每6h静脉滴注交替使用，必要时每12h加甘油果糖250ml。如有急性肾功能不全，应立即停用甘露醇，改用甘油果糖、速尿、人血白蛋白，并应用扩张肾血管药物。当然，大剂量甘露醇易引起急性肾功能衰竭，应用脱水药物可引起水、电平衡紊乱;大剂量激素应用可引起应激性溃疡[11]。近年来，对高渗盐水降低颅内压的作用日益受到重视[12，13]。高渗性电解质溶液(75 g/L氯化钠)扩容作用较等渗盐水更迅速，一方面高渗液使血管内与组织间产生较高的渗透压差，使组织间的液体回流到血管内，使血容量补充更加迅速;另一方面，高渗液具有负性水平衡效应，在使用后尿量增多，出现类似甘露醇的“脱水”效应，对减轻脑水肿有效[14]。

　　5.3 早期胃肠营养

　　颅脑外伤后的显著特点是高代谢率和氧的大量消耗，及时的胃肠营养可有效维持患者身体的营养平衡，减少高血糖及感染的发生，提高免疫系统抵抗力。一般术后48h鼻饲肠内营养液较为合适。

　　5.4 积极纠正高钠血症

　　高钠血症主要表现在：①高渗脱水导致脑组织皱缩引起意识障碍，重者会引起脑静脉破裂，导致蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿和脑内出血;②高钠血症患者血液黏稠度增加，易形成血栓，导致脑梗死;③重度血钠变化引起脑组织弥漫性脱髓鞘变，继而引起认知障碍、锥体外系功能障碍和癫痫发生[15]。当然在纠正高钠血症过程中，应避免由于渗透压突然下降导致脑水肿。同时高钠血症时机体处于高渗脱水状态，心、肺、肾等重要器官处于低灌注而出现功能损害，诱发多器官衰竭。

　　5.5 应用钙离子拮抗剂

　　脑损伤后神经细胞存在着严重的钙超载，诱发和加重脑继发性损害，导致细胞死亡。大量临床试验表明早期应用钙离子拮抗剂尼莫地平，可以解除血管痉挛，改善微循环，预防脑缺血，防止脑水肿，为脑损伤的修复创造良好的内环境。

　　5.6 应用亚低温

　　亚低温是指轻、中度低温(28～35℃)，它具有良好的脑保护作用。①降低脑耗氧量，减少脑血流量，减少脑组织乳酸堆积;②保护血脑屏障，减轻脑水肿;③抑制白三烯B4的生成，降低颅内压;④减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用;⑤减少脑损伤后微管相关蛋白的丢失，促进蛋白合成抑制的恢复，促进脑细胞结构和功能的恢复;⑥减轻弥漫性轴索损伤;⑦抑制脑损伤后内源性有害因子的生成、释放和摄取，抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用[16]。亚低温已广泛应用于临床特重型颅脑损伤病人的治疗。故认为亚低温治疗应越早越好，以达有效预防高热、高糖目的，提高疗效[17]。

　　5.7 早期高压氧治疗

　　严重颅脑损伤患者除了有病灶性缺血外，一般都普遍存在全脑缺血，而脑组织对氧有特殊的敏感性和依赖性;因此，有条件者应及时实施高压氧治疗。高压氧能有效增加氧的弥散性，增加组织对氧的利用，可促进昏迷觉醒，有助于神经系统的功能恢复。只要生命体征相对平稳，尽早行高压氧治疗以保证脑有氧代谢[18]。

　　6 积极预防并发症

　　重型颅脑损伤经过合适的治疗，相当比例的病人可望挽救生命甚至康复。若出现其它重要器官的并发症，则病死率会大大升高。正确处理并发症是治疗成功的关键，并发症的出现与重型颅脑损伤后长期卧床、全身应激反应状态、颅内高压对下丘脑和脑垂体功能的影响，及治疗过程中脱水剂、激素使用等因素有关[19]。重型颅脑损伤并发症较多，常见的有肺部感染、消化道出血、神经源性肺水肿、应激性溃疡、电解质紊乱及酸碱失衡、泌尿系感染等。对于不同并发症应不同对待，如支气管和肺部感染，注意翻身拍背，根据痰液细菌培养和药敏调整抗生素;消化道出血及时鼻饲氢氧化铝凝胶和肾上腺素生理盐水，应用止血药物，如仍不能控制出血可考虑采取胃镜下止血或行胃大部分切除术[20]。

　　7 影响预后的因素

　　重型颅脑损伤的抢救，时机的把握、方法得当可有效降低病死率。但据目前所见报道分析，也存在一些难以控制的因素，有人认为[21]：GCS计分低与昏迷程度深者预后差，GCS为3分者，其病死率约达100%，深昏迷者病死率达78%。生命体征变化，颅脑损伤伴呼吸异常的病死率高达63.6%，体温过高或不升的病死率近100%。有脑疝形成者病死率也较高。还有人认为：双侧瞳孔散大持续时间长预后差，凡伤后双侧瞳孔散大速度愈快，持续时间愈长，病人病死率愈高;对于双侧瞳孔散大时间超过90min者比在90min内者的预后有明显差异(P<0.05)。损伤性质的影响，如广泛脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤，广泛蛛网膜下腔出血所致双侧瞳孔散大患者，手术治疗与否，预后均不理想;而单纯性颅内血肿，尤其是硬膜外血肿，手术效果较好。脑池对愈后的影响，脑池主要指四叠体池、环池、脚间池，尤以四叠体池更为明显，脑池全部或部分存在着，患者存活率高，否则相反[22]。

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