严重多发伤后多器官功能障碍综合征251例临床观察
发表时间：2010-10-21 浏览次数：382次
作者：丛建农, 李能平, 王 华 作者单位：上海浦东新区公利医院急诊外科，上海200135
【摘要】 目的：探讨严重多发伤及创伤后多器官功能障碍综合征(MODS)的临床特点和诊治方法。方法：回顾性分析多发伤中导致多脏器功能障碍综合征251例的临床资料。结果：251例患者共有726个器官衰竭，死亡98例(39.0%)，其中2个器官衰竭死亡率12.6%，3个为41.3%，4≥个为91.2%;休克203例，感染146例。结论：损伤严重度评分越高、患者衰竭器官数越多，死亡率越高;休克、感染为常见的MODS促发因素;积极处理原发伤，强化休克、感染的早期诊治，预防性维护重要脏器功能，是严重多发伤救治和MODS防治的关键环节。
【关键词】 多发伤; 多脏器功能障碍综合征;损伤严重度评分
凡ISS >16者定为严重多发伤[1]。严重多发伤发病急、部位多、范围广、病情重、变化快、病理复杂、并发症多、死亡率高达25%～70%[2],救治难度大。我院2003年1月~2006年8月住院救治严重多发伤1067例，其中导致多脏器功能障碍综合征(MODS) 251例(23.52%),现结合文献回顾性分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 MODS 251例中男204例，女47例;年龄9～78岁，平均38.2岁;受伤至入院时间12min~2.5h，平均26min;车祸伤171例，坠落伤53例，刀刺伤15例，其他伤12例;损伤部位：2处179例(71.31%), ≥3处72例(28.68%)。
1.2 救治原则及方法
由急诊科组织多学科协作、分秒必争、共同抢救。迅速心肺复苏、开放气道、抗休克;反复评估和及时掌握伤情、适时合理手术;维护重要器官功能、积极防治感染及胃肠内外营养支持等。
1.3 休克与病死率的关系 本组治愈153例，死亡98例(39.0%);其中发生休克204例(81.27%)，死亡86例(42.16%);未发生休克47例，死亡12例(25.53%);感染146例(58.17%)
1.4 损伤严重度评分(AIS-90版)与MODS发生及病死例的关系 见表1。
1.5 251例器官功能障碍发生频度及预后情况 MODS诊断标准参考文献[2]。肺衰竭178例(70.9%)，死亡79例(44.3%);心血管衰竭151例(60.2%)，死亡64例(42.4%);脑124例(49.4%)，死亡61例(49.2%);胃肠110例(43.8%)，死亡47例(42.7%);肾衰竭97例(38.6%)，死亡36例(37.1%);肝脏66例(26.2%)，死亡23例(34.8%)。同时衰竭2个器官119例，死亡5例;3个器官75例，死亡31例;≥4个器官57例，死亡52例。
2 讨 论
MODS是指同时或相继发生2个或2个以上器官系统功能不全或衰竭。创伤诱发MODS的机制：(1)直接损害内皮细胞的结构及功能;(2)造成缺血和再灌注损伤;(3)激活炎症细胞和体液因子,引起过度的应激和炎症反应;(4)削弱或破坏机体的局部屏障和全身防御系统,导致感染或脓毒症。实验和临床研究发现，创伤是诱发MODS的基本因素之一，感染、休克为最多见的促发因素。近年来认为,MODS是严重创伤、疾病和大手术后并发脓毒症的终末后果，无疑此观点已取得共识[3]。人们对MODS的临床和实验研究做了非常广泛而深入的工作,但至今对该综合征的发病机制仍未完全阐明,虽在治疗对策方面已有不少进展,但仍缺乏具有特效的措施。因此,目前在临床上不但要研究改善MODS的治疗,更重要的是针对已了解的脓毒症和MODS的发病机制,防止其发生[3]。
MODS主要临床表现为严重损伤后出现高代谢状态、高动力循环改变、过度的免疫炎症反应及器官功能不全甚至衰竭。本组多例患者表现为心率加快和呼吸急促,一半以上呈现高热和(或)白细胞计数增加的高代谢状态,在受伤72小时后更加突出。本组病例80.8%伴有休克、58.1%伴有感染，而伤后一周发生MODS的患者95%伴有感染。呼吸衰竭最早而多见,本组发生178例(70.9%);随之肝肾衰竭及胃肠道出血;而心血管或血液系统衰竭通常是MODS的终末表现。本组病例证实衰竭器官越多,病死率越高,两者呈正相关。MODS的治疗重在预防及支持。早期确诊和治疗原发病灶是预防MODS的基础,加强对休克、创伤、感染的早期处理,消除产生全身炎症反应综合征的条件。并发感染者结合药敏试验及细菌培养,有选择性联合应用抗生素,并且注意真菌感染的存在。此外,及时、有效地纠正休克,维持有效血容量,保持电解质及酸碱平衡,减轻缺血-再灌注损伤,对预防MODS也极为关键。重视对器官功能的监测和保护,加强对器官功能的支持。循环、呼吸和代谢的支持最为重要。循环支持的目的是为了保证足够的氧气输送和组织器官有效的氧利用,同时注意保护心肌,应用大剂量维生素C及细胞代谢药物和二磷酸果糖(FDP),纠正低血压,满足高动力循环的需要。呼吸系统支持主要是保证呼吸道通畅,纠正通气异常,以防低氧血症导致或加速其它器官的损害及衰竭,必要时及果断气管切开或气管插管,辅以人工呼吸,及时利尿,防止肺水肿,出现ARDS时应用机械通气。早期积极代谢支持,包括纠正贫血,维持水电解质平衡,微量元素及维生素的补充,静脉营养给予白蛋白、乳化脂肪、氨基酸等,并尽早经胃肠进食,这不仅能增加营养而且能恢复胃肠道的屏障作用,保护胃肠黏膜,防止细菌繁殖、移位,对防治MODS也有不可低估的作用。因为研究表明,胃肠道对MODS的转归有重要影响。临床上,大黄能有效缓解危重病胃肠功能衰竭,提高胃肠道对胃肠营养的耐受性,显著提高MODS患者的生存率[4]。多发伤病理生理过程复杂,各脏器之间的生理平衡破坏,从现场急救、原发伤处置至并发症的防治面临诸多挑战。多发伤的预后取决于损伤的严重度、器官功能的储备力、及时合理的治疗以及并发症的多少及其危重度。
【参考文献】
[1] 王正国. 多发伤的救治[J].中华创伤杂志，2004，20(1)：1-3.
[2] 王今达，王宝恩.多脏器功能失常综合征(MODS)病情分期诊断及严重程度评分标准[J].中国危重病急救医学，1995， 7(6)：346-347.
[3] 盛志勇. 严重创、烧伤后脓毒症与多器官功能障碍综合征的防治[J].中华创伤杂志，2005,21(1):11-14.
